A Marcha Aumentadora dos Nascimentos Césarianos

Escultura peruana retratando um cirurgião com uma cesárea.

Fonte: Imagem de Peter van der Sluijs sob a GNU Free Documentation License.

Entre 1965 e 2009, os partos por cesariana nos EUA aumentaram constantemente de apenas um vigésimo a um terço de todas as entregas. Para 2015, os Centros de Controle de Doenças relataram 1.272.503 nascimentos em C, agora o procedimento cirúrgico mais comum nos hospitais dos EUA. No entanto, um relatório amplamente citado de 1985 da Organização Mundial da Saúde concluiu que as secções em C por motivos médicos não precisam exceder 15%. A OMS observou que certos países cujas taxas de mortalidade perinatal estão entre os mais baixos do mundo têm taxas de C-seção inferiores a 10%, enquanto que conseqüências adversas para a saúde foram relatadas em freqüências superiores a 15%.

Estabilização e possível declínio nas taxas de C-seção nos EUA entre 2009 e 2016. (Observe que as diferenças relativas foram visualmente exageradas cortando a base do histograma).

Fonte: Adaptado de uma figura em Martin et al. (2015).

Felizmente, presumivelmente em resposta a alertas, parece que as taxas de C-seção nos EUA se estabilizaram recentemente e podem até ser incipientes, de um pico de 32,9% em 2009 para 32,0% em 2015. Mas deixe-se notar que C- As seções aumentam com a idade materna, chegando a quase metade dos nascimentos às mulheres com mais de 40 anos.

As taxas de C-seção aumentam com a idade da mãe nos EUA para 1996 e 2009.

Fonte: Adaptado de uma figura em Martin et al. (2011).

C-seções e mortalidade de lactentes e mães

C-seções são realizadas sob anestesia completa e sujeita a todos os riscos associados à cirurgia maior. Além disso, vários relatórios indicam que altas taxas podem estar associadas ao aumento da mortalidade de bebês e mães. É perfeitamente compreensível que as mulheres possam optar por uma cesariana para beneficiar dos avanços na ciência médica, principalmente para ignorar os desafios físicos do parto vaginal. Mas as mães precisam de informações confiáveis ​​sobre os riscos do procedimento para tomar decisões informadas.

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Há, naturalmente, razões convincentes para entregar alguns bebês por C-seção. Com o trabalho de parto obstruído e outras emergências obstétricas, a cesariana é um procedimento de salvação. Assim, até certo ponto, deve-se esperar que a mortalidade decrescente para lactentes e mães acompanhe as taxas crescentes de nascimento cesariano. No entanto, para além do limiar da necessidade médica, é provável que não haja mais diminuição. É exatamente isso que George Molina e colegas mostraram em um artigo de 2015. Analisaram a relação entre as taxas de C e a mortalidade de bebês e mãe em todos os 194 estados membros da OMS. Para 2012, ano considerado em suas análises, o número de nascimentos de cesariana em todo o mundo foi estimado em 22,9 milhões, com uma taxa global de C-seção de 19,4%. Permitindo certos fatores de confusão, como a despesa de saúde per capita e a taxa de fertilidade, surgiu que a mortalidade neonatal e materna diminui até uma taxa de C-seção de cerca de 19%. Mas uma diferença sutil foi encontrada com a mortalidade materna, que diminui rapidamente até uma taxa de C-seção de cerca de 8% e, em seguida, declina mais devagar antes do nivelamento em 19%. Em contraste, a mortalidade infantil mostra uma única tendência descendente até atingir uma taxa de 19%.

Gráficos que mostram a relação entre as taxas de mortalidade infantil e materna e a freqüência de nascimentos por C-seção. Nesta análise global, alguns números foram extrapolados ou imputados a provas indiretas.

Fonte: Adaptado de uma figura em Molina et al. (2015).

No valor nominal, os resultados apresentados por Molina e colegas indicam aparentemente que as C-seções reduzem a mortalidade de bebês e mães até uma taxa de cerca de 19%. Isso excede um pouco o limite superior de 15% recomendado pela OMS em 1985. No entanto, os autores advertem que a relação entre as taxas de C e a mortalidade pode não refletir necessariamente causa e efeito. Os números médios de nível nacional analisados ​​foram muito grosseiros e, em muitos casos, indiretamente estimados. Além disso, fatores de confusão podem não ter sido adequadamente excluídos. Por exemplo, a provisão de cuidados médicos geralmente aumenta com os níveis de renda nacional, de modo que a relação entre a taxa de C-seções ea taxa de mortalidade para lactentes e mães pode refletir uma interação complexa com o estado geral de saúde das populações individuais.

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Bebê sendo atraído pela incisão cesariana na parede abdominal.

Fonte: HBR; 27 de abril de 2009; Licença Creative Commons Atribuição-Compartilhamento semelhante 3.0 Unported.

Efeitos secundários de C-seções

Como Molina e colegas reconheceram, porque a cesariana é um procedimento cirúrgico com riscos de complicações, o uso excessivo pode prejudicar tanto as crianças como as mães. Vários trabalhos relatam efeitos colaterais negativos das C-seções para mães e bebês. Por exemplo, em 2012, Catherine Wloch e colegas publicaram resultados de um estudo prospectivo de fatores de risco para infecção do local cirúrgico após seqüências em C em 14 hospitais públicos da Inglaterra. No geral, quase 10% das mulheres estudadas desenvolveram uma infecção após a cirurgia e 0,6% foram re-admitidos para tratamento. O excesso de peso emergiu como um importante fator de risco independente para a infecção, com um risco aumentado quase quatro vezes para indivíduos obesos.

Aumento e diminuição dos riscos de várias condições com partos por C-seção, com base em uma revisão abrangente de estudos.

Fonte: Adaptado de uma figura em Belizán et al. (2006).

Uma vez que um número crescente de mulheres está solicitando C-seções eletivas na ausência de indicações médicas ou obstétricas, em 2006, José Belizán e colegas avaliaram o risco em uma frente mais ampla. Resumindo informações de uma revisão de 79 publicações realizadas pelo Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica no Reino Unido (NICE), eles ilustram graficamente riscos estatisticamente significativos de C-seção eletiva. A maioria das diferenças do nascimento vaginal foi desfavorável, embora a C-seção tenha sido associada a menores riscos de dor na área perineal (localizada entre a vulva e o ânus) e a incontinência (controle reduzido sobre a micção). Além dessas exceções, os C-seções foram associados com o aumento de risco numerosos. Houve riscos relativamente pequenos para problemas respiratórios no neonato e mortalidade materna, mas aumento substancial nos riscos de histerectomia, lesão na bexiga mais uréteres e ruptura do útero na futura gravidez.

Efeitos a longo prazo de C-seções

A maioria das discussões de efeitos colaterais prejudiciais das seções em C se concentra em impactos negativos imediatos em bebês e / ou mães. Pouca atenção tem sido direcionada para implicações de longo prazo para a saúde de indivíduos nascidos por C-seção. Na verdade, vários estudos indicaram que muitas vezes sofrem mais com transtornos crônicos relacionados ao sistema imunológico, como asma, alergias e diabetes tipo I. Na sequência dessas descobertas, Astrid Sevelsted e colegas examinaram os dados do registro nacional de dois milhões de crianças dinamarquesas nascidas durante um período de 35 anos (1973-2012) para explorar conexões entre secções em C e suspeita de maturação defeituosa do sistema imunológico.

C-seções foram identificadas como um fator de risco contributivo para várias condições imunológicas, incluindo não apenas doenças da infância, mas também outros distúrbios que se desenvolvem mais tarde na vida. Em comparação com crianças nascidas vaginalmente, aqueles que nasceram por seção C foram mais freqüentemente admitidos no hospital por causa da asma, distúrbios sistêmicos do tecido conjuntivo, artrite juvenil, doença intestinal inflamatória, deficiências do sistema imunológico. leucemia e outras doenças. No geral, Sevelsted e colegas descobriram que o risco de desenvolver um defeito imune era cerca de 40% maior após o nascimento por C-seção, com um 20% maior risco de desenvolver asma e um aumento de 10% para a artrite reumatóide juvenil.

Os próprios pesquisadores enfatizaram que seu estudo simplesmente identificou correlações e não demonstra, por si só, conexões causais. Embora sua análise tenha sido cuidadosamente projetada para excluir fatores de confusão, resta saber se as C-seções influenciam diretamente o desenvolvimento do sistema imunológico. É sugestivo que as taxas de C-seção e a prevalência de doenças imunes – notadamente asma e alergias, que se triplicaram em incidência nos últimos 50 anos – aumentaram paralelamente em países industrializados. No entanto, são necessárias mais pesquisas para determinar as influências causais. Como um primeiro passo, foi demonstrado que os defeitos do sistema imunológico também ocorrem em ratos nascidos por C-seção.

Perspectivas futuras

As altas taxas de C-seção, que escalaram diferentes graus em todo o mundo, são claramente uma questão de preocupação. Grandes disparidades entre as regiões certamente indicam que algo está errado. George Molina e colegas relataram em sua pesquisa global de 2015 que as taxas da seção C variaram de um mínimo de 0,6% no Sudão do Sul para um máximo surpreendente de 55,6% no Brasil. De fato, as taxas superiores a 90% foram relatadas para clínicas privadas no Brasil e na África do Sul também. Parece que os médicos privados geralmente geram taxas de seção C, desencadeando a expressão "muito bom para empurrar" no Reino Unido.

Fonte: Desenho original de Alex Martin

Uma pesquisa de C-seções para cães de Katy Evans e Vicki Adams de 2010 identificou um precedente preocupante. Raças de cães de cabeça larga, como bulldogs e Boston terriers, agora têm taxas de C-seção de 80-90%. Pode ser muito cedo para concluir que, eventualmente, podemos acabar como esses cães pedigree, mas certamente precisamos manter um olho atento no aumento das C-seções. Em um artigo de 2016, que introduziu um modelo de mecânica de nascimento "precipício", Philipp Mitteroecker e colegas calcularam que o uso regular de C-seções nas últimas décadas levou a um aumento de 10-20% na incidência de incompatibilidade entre fetal e pélvica dimensões. Isso é um destino para o futuro. No entanto, é encorajador que as taxas da seção C se estabilizaram e podem até diminuir nos EUA. Agora, precisamos de uma maior pressão das autoridades médicas para limitar as seções em C para casos de necessidade real.

Referências

Belizán, JM, Cafferata, ML, Althabe, F. & Buekens, P. (2006) Riscos de escolha de pacientes por cesariana. Nascimento 33 : 167-169.

Evans, KM & Adams, VJ (2010) Proporção de ninhadas de cães de raça pura nascidos por cesariana. Journal of Small Animal Practice 51 : 113-118.

Martin, JA, Hamilton, BE & Osterman, MJK (2015) Nascimentos nos Estados Unidos, 2014. NCHS Data Brief 216 : 1-7.

Martin, JA, Hamilton, BE, Ventura, SJ, Osterman, MJ, Kirmeyer, S., Mathews, TJ & Wilson, CE (2011) Nascimentos: Dados finais para 2009. National Vital Statistics Reports 60 : 1-70.

Mitteroecker, P., Huttegger, SM, Fischer, B. e Pavlicev, M. (2016) Modelo de seleção de obstáculos em seres humanos. Procedimentos da National Academy of Sciences USA 113 : 14680-14685.

Molina, G., Weiser, TG, Lipsitz, SR, Esquivel, M, M., Uribe-Leitz, T., Azad, T., Shah, N., Semrau, K., Berry, WR, Gawande, AA & Haynes, AB (2015) Relação entre taxa de parto por cesariana e mortalidade materna e neonatal. American Journal of Obstetrics & Gynecology 314 : 2263-2270.

Ringgaard, A. (2014) O estudo gigante relaciona C-seções com transtornos crônicos. ScienceNordic. Retirado de: http://sciencenordic.com/giant-study-links-c-sections-chronic-disorders

Sevelsted, A., Stokholm, J., Bønnelykke, K. & Bisgaard, H. (2015) cesárea e distúrbios imunes crônicos. Pediatria 135 : e92-e98.

Wloch, C., Lamagni, T., Harrington, P., Charlett, A. & Sheridan, E. (2012). Fatores de risco para infecção do local cirúrgico após a cesariana na Inglaterra: resultados de um estudo de coorte multicêntrico. BJOG International Journal of Obstetrics & Gynecology 119 : 1324-1333.

Organização Mundial da Saúde (1985) Tecnologia apropriada para o nascimento. Lancet 326 : 436-437.