Em debates com alguns líderes do DSM-IV, tornou-se claro para mim que eles são pós-modernistas que vêem a ciência tão pouco mais valiosa do que as estrelas. O que não quer dizer que a ciência seja simplesmente "verdadeira". Há alguma arbitrariedade para a ciência; há hipóteses que precisam ser confirmadas ou refutadas; Os cientistas mantêm suas idéias além dos dados, contra os dados, freqüentemente; os cientistas são humanos. Mas a ciência é, e tem sido, um empreendimento auto-corretivo. A verdade é erro corrigido; a falsidade é aceita e estudada, não proclamada e rejeitada. A ciência não é religião.
Mas alguns dos líderes do DSM-IV tiraram conclusões pós-modernistas e decidiram substituir a ciência por opiniões "pragmáticas", uma geriatria de diagnósticos psiquiátricos aos gostos daqueles sentados em torno da mesa DSM. Isso produziu uma nosologia cientificamente mal fundamentada; um sistema de diagnóstico que é "abusado" porque facilmente é abusivo.
A chave é fazer a pergunta: o que queremos que nossos diagnósticos façam? Parece-me que há duas respostas opostas: uma resposta é descobrir a verdade sobre doenças mentais; para compreendê-lo bem para que, se presente, ele pode ser tratado corretamente. Outra resposta, baseada em uma rejeição da ciência e um cinismo sobre a doença mental, é considerar a nosologia como tendo apenas um propósito: se dar bem. No caso da psiquiatria como profissão, é um meio para todos ganharem a vida. Os autores do DSM-IV proclamarão esse objetivo "pragmático" como algo que parece mais benigno: produzir bons resultados no mundo real da prática. Mas o que isso significa quando a ciência conta pouco e você não acha que está realmente capturando doenças reais? Em outras palavras, o que significa quando não há respostas certas? Isso significa se dar bem. O problema é que as pessoas não aceitarão necessariamente as respostas compostas do DSM-IV, e usarão o DSM de qualquer maneira que pensem que produz bons resultados no mundo real. E não concordaremos com os bons resultados.
Há, na cosmovisão pós-modernista DSM-IV, nenhuma adjudicação pela verdade. Assim, todos fazem o que quiserem. Mas muitos negam a verdade. Parece-me um pouco embaraçoso que os médicos façam isso, que qualquer um praticaria medicina enquanto negava explicitamente o valor à verdade científica. Essa prática parece difícil de justificar quando alguém está praticando cirurgia ou prescrevendo medicamentos que podem prejudicar. Mas parece que é com alguns líderes psiquiátricos.
Então, vamos dar um passo atrás e pensar novamente nessas duas perspectivas opostas.
Existem dois conceitos básicos de doença mental que estão subjacentes aos nossos debates sobre DSM. Uma abordagem é "pragmática" e pós-moderna: enfoca os resultados de diferentes definições e tenta escolher uma definição que produza mais do que danos. A outra abordagem é chamada, em linguagem filosófica, de "realismo científico": procura definir a verdade, tanto quanto a nossa ciência nos permite, das definições de doença, venha o que pode ter em conta as conseqüências de tais definições. Na primeira definição, para colocá-la concretamente, se a doença X levar ao uso da droga Y, e não queremos encorajar o uso da droga Y, definiremos a doença X de forma muito restrita, de modo a dificil diagnosticar . Na segunda abordagem, definimos a doença X da maneira que a melhor pesquisa científica sugere, independentemente de como ela afeta o uso da droga Y.
Essas diferenças explicam os diferentes objetivos de cada grupo para o nosso sistema de diagnóstico (ou nosologia). Para o pragmático / pós-modernista, o principal objetivo de nossa nosologia é produzir boas conseqüências no mundo real da prática médica. Assim, com base em nossos melhores conhecimentos atuais no momento, esses nosólogos iriam pegar e cortar (gerrymander pode ser a melhor palavra) nossas definições diagnósticas até parecerem produzir as melhores conseqüências. Um examina as drogas que estão por aí; nós examinamos como os clínicos parecem se comportar; olhamos o que os pacientes querem; julgamos como as companhias farmacêuticas e de seguros provavelmente influenciarão a prática; nós avaliamos os objetivos do governo. Em seguida, compomos nossos critérios para tentar produzir as melhores consequências. Allen Frances, líder do DSM-IV, admitiu recentemente explicitamente que esse era o processo. O problema é o mesmo que com o utilitarismo na ética; Toda essa tomada de decisão implica que temos um conhecimento suficientemente sólido sobre o qual fazer nossos julgamentos. Esta é uma limitação, mas existe uma ainda maior. Mesmo que todos os nossos julgamentos práticos sejam corretos, essa abordagem, na melhor das hipóteses, proporcionará uma nosologia útil para hoje, este ano, essa era. Não ajudaria a promover uma melhor nosologia amanhã, no próximo ano, para a próxima geração. Esta é uma abordagem estagnada e estática para a nosologia. Em contraste com as reivindicações dos fundadores do DSM-III, não possui motor inerente que possa conduzi-lo para a frente; nenhum progresso pode ser assumido; não há avanços incrementais.
A confiabilidade torna-se um fim em si, em vez de uma estação de caminho para validade. Tudo o que temos é uma linguagem comum, um discurso no sentido de que Foucault o quis dizer, uma pura ficção que representa a hegemonia de nossa sociedade. Podemos ver essa hegemonia como benigna; podemos tentar colocá-lo para que os resultados pragmáticos sejam "bons" nas nossas opiniões. Mas ainda é uma ficção, que não tem absolutamente nenhuma correspondência com nenhuma realidade ou verdade independente de nossas estruturas sociais e preferências pessoais.
Claro, os pós-modernistas não têm problema com essas implicações. Eles atacam o progresso como uma quimera; Nunca houve progresso, eles afirmam, e não perdemos nada, desistindo de nossas ilusórias esperanças no futuro. Não há realidade de doença mental – ou qualquer coisa de fato – fora de nossos discursos sociais e econômicos e humanos; nossas civilizações criam tudo; tudo é construído socialmente, até mesmo a ciência mais difícil. Sem sociedade, não há átomos, nem elétrons, nem árvores, nem natureza e, claro, sem esquizofrenia. Podemos relabelar e interpretar todas essas coisas de uma maneira diferente, e então seriam essas "coisas" diferentes. As coisas não existem; nós fazemos.
Esta é a realidade "pragmática" pós-modernista da nosologia psiquiátrica hoje; e será a mesma realidade amanhã porque esse pós-modernismo não tem futuro a construir, pois não possui critérios para o que é melhor em qualquer sentido objetivo; O pós-modernismo tem apenas um passado para atacar e, no caso da nosologia psiquiátrica, um presente a defender.