Este blog apareceu pela primeira vez como um artigo na "Addiction Professional Magazine" (2012) (Judy Scheel)
Os transtornos alimentares são muitas vezes difíceis de tratar, devido em parte a muitos pacientes sendo ambivalentes quanto à recuperação. Em um artigo recente no International Journal of Eating Disorders (1), os praticantes são cautelosos quanto ao fato de serem muito otimistas ou investidos na motivação dos pacientes. Se um paciente pretende mudar é um resultado possível, mas para alguns pacientes, aprender a viver uma vida desabilitada pode ser o caminho escolhido. Os autores sugerem que os métodos motivacionais por si só mostram pouca evidência em ser eficaz. As técnicas de motivação precisam ser operacionalizadas e a mudança de comportamento é a chave. Embora as expressões verbais de motivação sejam relativamente inúteis, é importante e moderadamente útil avaliar o nível de motivação do paciente após a entrada no tratamento.
Abraçar duas premissas adicionais também pode ser útil ao considerar facilitar a motivação do paciente para se recuperar de um transtorno alimentar. Esses são:
• Distúrbios alimentares são adaptativos; eles servem para muitos propósitos.
• Participar e sustentar uma aliança terapêutica positiva baseada em empatia, confiança e respeito é necessária para uma motivação sustentada. A Teoria do Anexo pode fornecer uma estrutura para que isso ocorra.
Causas de distúrbios alimentares são complexas e exclusivas para o indivíduo. Procurar ajuda é geralmente repleta de conflitos e ambivalências, porque muitas vezes, a pessoa está em desespero emocional significativo quando ele ou ela está pronta para tomar medidas para a recuperação. Outras vezes, buscar ajuda vem de uma necessidade médica. O que contribui para a motivação para a recuperação pode variar entre os indivíduos. Suas razões para o início do tratamento podem resultar de atingir seu próprio fundo psicológico, sintomático e relacional ou talvez porque estejam à beira da morte devido à fome ou à purga.
Ajudar os pacientes a encontrar a sua motivação para a recuperação às vezes pode ser prejudicado pelas circunstâncias em que eles "aceitaram" a necessidade de tratamento. Foi da sua própria vontade se recuperar? Talvez o tratamento fosse procurado por causa de membros da família preocupados ou aterrorizados assistindo seus amados desaparecerem diante de seus olhos. Em todos os casos, ajudar os pacientes a descobrir seus próprios motivos para iniciar o processo de recuperação contribuem para criar e sustentar a motivação. Ver os transtornos alimentares como um esforço para se adaptar a uma vida que está fora de controle e integrar uma abordagem relacional no tratamento podem ajudá-los nesta estrada.
As Funções dos Transtornos Alimentares
Os fundamentos biológicos, bem como os elementos familiares, ambientais e culturais, podem contribuir para o desenvolvimento de um transtorno alimentar. Embora a pesquisa sobre links genéticos continue, as opções de tratamento são abundantes e geralmente incluem combinações de abordagens relacionais, tratamento cognitivo / comportamental, tratamento familiar e medicação psiquiátrica.
Transtornos alimentares podem atuar como substituições para relacionamentos. Muitas vezes, eles coexistem com outras questões como depressão, ansiedade, transtornos de personalidade e abuso de substâncias. Os transtornos alimentares com uso de substâncias estão especialmente associados aos maiores riscos de mortalidade em todos os transtornos mentais (2). Em outros riscos associados: os distúrbios do uso de substâncias são relatados mais freqüentemente em pacientes com bulimia que a anorexia (3); Álcool e estimulantes são mais comumente abusados com pacientes com distúrbios alimentares; o consumo de álcool aumenta os sintomas bulímicos; Os pacientes com bulimia que abusam de álcool têm uma maior prevalência de abuso sexual e mais propensos a usar vômitos e laxantes; e o abuso de álcool está associado ao PTSD e MDD, que por sua vez estão associados à bulimia nervosa.
No entanto, seja qual for a raiz, os sintomas e comportamentos do transtorno alimentar fornecem efeitos calmantes, como o pensamento, "se eu não comer, eu não sinto". O purga fornece a liberação de emoções dolorosas e negativas e tem um efeito calmante fisiológico sobre o humor. Os sintomas também são "afetar permitir" que os indivíduos se sentem fisicamente através do ato de purgar ou fome em vez de experimentar emoção psicologicamente. Os sintomas também servem para regular o afeto na medida em que a pessoa projeta seus sentimentos e conflitos no sintoma (sentindo-se culpado ou envergonhado por purgar, em vez de talvez pensar sobre o que na sua vida faz com que eles se sintam culpados ou vergonhosos).
Os transtornos alimentares também são metáforas. Eles representam emblemas ou símbolos que os indivíduos são incapazes de expressar e experimentar emocionalmente, verbal e relacionalmente. Por exemplo, a rejeição dos alimentos pode simbolizar a rejeição de outros apetites na vida como alegria, sexo, sintonização emocional, relacionamentos e busca o cumprimento do trabalho. A comida, bem como fazer compras, também pode ser um substituto para o que é insatisfatório na vida. A entrada e a purga dos alimentos podem ser uma declaração de ambivalência sobre a intimidade. Não comer pode ser uma necessidade de controle ou um ato de separação / individuação, ou seja, "Você não pode controlar minha alimentação".
Os distúrbios alimentares têm uma alta taxa de co-morbidade psiquiátrica. Os diagnósticos secundários mais comuns, a depressão e a ansiedade, geralmente precedem o surgimento do transtorno alimentar e, posteriormente, são gerenciados através dos sintomas da desordem. O uso de substâncias, trauma e abuso, transtorno obsessivo compulsivo e os diagnósticos sobre o espectro do caráter (Eixo II), incluindo personalidade limítrofe e outros transtornos de personalidade também podem ocorrer com um transtorno alimentar. A co-morbidade pode afetar grandemente a motivação de uma pessoa em recuperação. Muitas vezes, a depressão e a ansiedade são muitas vezes motivadores mais poderosos para a mudança do que os sentimentos de "Eu quero ajuda para o meu transtorno alimentar". (4)
Facilitando a motivação do paciente através da lente da teoria da adaptação e anexos
Ver distúrbios alimentares como adaptativos podem facilitar a motivação dos pacientes para aceitar a recuperação. Se os distúrbios alimentares representam uma adaptação à vida, então seus sintomas insidiosos são tentativas de lidar com os estressores da vida. Ajudar os pacientes a ver seus sintomas através desta lente pode reduzir a vergonha, auto-reprovação, auto-desgosto e crença de que eles são loucos.
Os transtornos alimentares mantêm uma pessoa emocional e relacionalmente segura. Eles assumem uma vida própria e se tornam cada vez mais absorvidos no relacionamento com a obsessão alimentar e corporal. É mais seguro se envolver em sintomas de transtorno alimentar do que se sentir mal ou arriscar os desapontamentos, os ressentimentos, a perda, a dor, a raiva e a rejeição que podem, e geralmente, chegar com relacionamentos. A realidade é que os transtornos alimentares não são seguros e nunca podem fornecer a satisfação e a satisfação que as relações podem. Ajudar os pacientes a entender que seu transtorno alimentar não está funcionando independentemente do seu mundo interno e relacional pode ajudar a entender o transtorno; A psico-educação fornece perspectiva e contribui para manter a motivação.
Criando um ambiente terapêutico que permite que os pacientes compreendam o papel adaptativo que os transtornos alimentares servem em suas vidas, e a utilização da relação entre terapeuta e paciente são ingredientes fundamentais para estabelecer e manter a motivação do paciente para a recuperação. Confiança, empatia e respeito entre paciente e terapeuta são características da Teoria dos Anexos ao tratar distúrbios alimentares.
A Teoria dos Anexos baseia-se no fundamento da Teoria das Relações Objeto, e de acordo com seu pioneiro John Bowlby, baseia-se na observação direta da interação pai-filho e sintonização dos pais com a criança ao longo dos anos em desenvolvimento. A Teoria do Anexo afirma sucintamente:
"Os padrões de relacionamento estabelecidos no primeiro ano de vida continuam a ter uma influência poderosa no comportamento subsequente das crianças, no ajustamento social, no autoconceito e na capacidade autobiográfica. Os relacionamentos mãe-bebê caracterizados por uma retenção segura (tanto fisicamente como emocionalmente), a capacidade de resposta e a sintonização estão associadas a crianças que são seguras, podem tolerar e superar a dor da separação e ter a capacidade de auto-reflexão ". (5)
The Cornerstones of Attachment incluem:
• Uma necessidade vitalícia de longo prazo para a afiliação com outros seres humanos individuais e / ou com grupos
• A necessidade de segurança, proteção, regulação emocional e calmante, contato físico, companheirismo, comunicação, suporte e um senso de pertença
• Os padrões de anexo precoce tornam-se modelos fixos para relacionamentos posteriores.
A Teoria dos Anexos é útil no tratamento de transtornos alimentares, uma vez que somos capazes de experimentar a natureza das relações interpessoais de um paciente por meio de exame e exploração de seu apego ao transtorno alimentar.
A etiologia do transtorno alimentar é complexa. A partir de uma perspectiva de Teoria do Anexo, a deficiência de relacionamento é a frente e o centro, não apenas entendendo, mas também mantendo o desenvolvimento do transtorno alimentar. O alimento se torna o amigo simbólico, ao mesmo tempo em que a distorção da imagem corporal, obsessões e rituais autodestrutivos servem como manifestações físicas de falhas relacionais e padrões e dinâmicas interpessoais disfuncionais. O uso da relação terapêutica, um veículo para reparar relacionamentos e recuperação de apoio, permite e sustenta a motivação do paciente.
A empatia é o Precursor da Motivação
A empatia é a chave para entender a motivação do paciente, bem como uma base entre os proeminentes teóricos da Relação Objeto e um princípio primário da Teoria dos Anexos. A ausência de sintonização do cuidador em relação ao bebê inseguro e ao filho em desenvolvimento não se destina a ser insensível ou significante, mas sim uma incapacidade ou dificuldade em ver o mundo do ponto de vista da criança. Um tema comum nas famílias de transtornos alimentares é que, às vezes, o "ajuste" entre pai e filho não é um fósforo e a criança cresce sentindo-se como a cavilha redonda no buraco quadrado. Ou, a comunicação entre membros é limitada ou a família não possui uma linguagem emocional para expressar como se sentem. O transtorno alimentar, a partir de uma perspectiva de Teoria do Anexo, pode ser uma resposta ao sentimento / ser diferente e pode ser usado como veículo para encontrar uma maneira de expressar comportamentalmente o que não pode ser expresso emocional e verbalmente.
A psicoterapia informada pela Teoria do Anexo enfatiza o uso da empatia do terapeuta em relação ao paciente e familiares envolvidos no tratamento. Os objetivos de empatia para recuperação são:
• Modelagem de funções de respostas empáticas e comportamento para o paciente e familiares para testemunhar e experimentar;
• Psico-educação sobre o conceito e o propósito da empatia e instruindo os membros da família sobre como utilizar empatia uns com os outros
• Respostas empáticas do terapeuta para permitir segurança, compreensão e, finalmente, confiança no relacionamento, o que pode encorajar os pacientes a experimentar a auto-empatia como pedra angular na redução do comportamento autodestrutivo.
Alguns dos fatores que precisam ser considerados ao avaliar a motivação de uma pessoa para a recuperação e ajudá-los a se tornar motivados incluem:
• Fatores diagnósticos como a co-morbidade e se o transtorno alimentar é primário
• Seja ou não o paciente / família, veja o comportamento como limitativo ou não desejável, ou os sintomas já não funcionam para se sentir bem ou combatem a dor psicológica
• O grau em que a pessoa está comprometida com o médico
• O grau em que a pessoa aceita que o transtorno alimentar não está funcionando independentemente de seus estados psicológicos e mentais
Passos na Motivação
O seguinte é um guia para os terapeutas para ajudar os indivíduos a encontrar a motivação para começar a recuperação:
• Aceitação pelo terapeuta e pelo paciente de que há ambivalência na recuperação
• Procura ativamente envolver o paciente; aceita que a alimentação psicológica provavelmente é necessária e a utilização de abordagens de tratamento tradicionais não são úteis
• Criar um espaço relacional. Ajude os pacientes a notar que eles não são os únicos na sala
• Perturbe a resistência respeitando a necessidade dos sintomas. Respeite o poder do transtorno alimentar e seus propósitos adaptativos. Perguntas como, "Como o transtorno alimentar está funcionando ou não funciona para você?" São melhores
• Não prescreva muitas mudanças comportamentais durante a fase inicial do tratamento, a menos que o risco médico seja aumentado ou você precise determinar se um paciente pode fazer o trabalho em um ambiente ambulatorial
• A dependência da relação terapêutica (Teoria do Anexo) é uma coisa boa e é um veículo para recuperar e manter a motivação
• Seja Co-Investigadores. Informe os pacientes sobre o que você está fazendo e pensando para reduzir o medo dos pacientes de perda de controle ou manipulação.
• Fornecer psicopatologia sobre teoria e tratamento quando apropriado. Ensine o paciente sobre o uso adaptativo e metafórico do transtorno alimentar como um substituto para os relacionamentos
Saudações,
Judy Scheel
Notas
1. DPhil, GW Os mitos da motivação: Tempo para um novo olhar sobre alguma sabedoria recebida nos transtornos alimentares? Revista Internacional de Transtornos Alimentares. 2012; 45: 1-16.
2. Dansky, B., et al (2000). Co-morbidade da bulimia nervosa e distúrbios do uso de álcool: resultados do estudo nacional da mulher. International Journal of Eating disorders, 27, 180-190
3. Franko, D., et al (2005). Como os distúrbios alimentares e o transtorno do consumo de álcool influenciam um ao outro? International Journal of Eating Disorders, 38, 200-207.
4. O'Brien, KM, et al (2003). Co-morbidade psiquiátrica na anorexia e bulimia nervosa: natureza, prevalência e relações causais. Clinical Psychology Review, 23, 57-74
5. Holmes, Jeremy. John Bowlby e Teoria dos Anexos. 1993. Routledge
Referências
Garner, D. & Garfinkel, P., Eds. Manual de tratamento para distúrbios alimentares. 2º Ed. 1997. Guilford Press. Nova york
Zerbe, K. Tratamento Integrado de Transtornos Alimentares. Além do corpo traído. 2008. WW Norton.
Thompson-Brenner, H. et al. (008). Patologia da personalidade e abuso de substâncias em transtornos alimentares: estudo longitudinal. International Journal of Eating disorders, 41, 203-208
Maine, M., Davis., WN, & Shure, J. (Eds.) Prática clínica efetiva no tratamento de transtornos alimentares New York. Routledge
