Minha conversa em curso com Lisa Solursh nos fez pensar sobre o lugar da mudança. A presunção na terapia cognitivo-comportamental é que os pensamentos causam comportamento e, se você pode mudar seus pensamentos, seu comportamento seguirá. CBTers mais sofisticados substituem crenças por pensamentos, e ainda mais sofisticados substituem esquemas por crenças. Mas a grande idéia é que o que você faz é causado pelo que está em sua cabeça. A alternativa seria dizer que o ambiente causa comportamentos, incluindo pensamentos.
Não é um acidente que a TCC seja tão estreita a respeito da terapia psicanalítica, já que Horney, Beck e Ellis eram todos psicanalistas antes que cada um deles inventasse a TCC (só Beck o chamava). Na terapia psicanalítica contemporânea, as primeiras experiências criam princípios organizacionais que definem o mundo e o lugar dele, e esses princípios organizadores causam comportamento (auto psicologia e intersubjetividade) ou as causas são enraizadas na infância (psicologia do ego e teoria das relações de objetos).
Os behavioristas às vezes se posicionam como físicos que se dirigem a arquitetos. "O que você está fazendo funciona, mas não pelas razões que você acha que faz". Assim, por exemplo, descrevi toda a terapia psicanalítica como exposição à intimidade, ajudando o paciente a reduzir as reações de ansiedade à proximidade pessoal, organizando sua extinção em terapia . Em relação à CBT, o que realmente acontece de uma perspectiva comportamental é o uso do comportamento verbal pelo terapeuta para substituir novas regras para regras antigas em pacientes que são fundidas com regras e para mudar as definições de situações, chamando a atenção para diferentes aspectos delas. Mas a causalidade ainda está no efeito de qualquer novo comportamento, se o efeito é encontrado na aprovação do terapeuta para seguir a nova regra ou no reforço fora da terapia. Não é de admirar que os efeitos da CBT sejam notoriamente de curta duração, uma vez que a aprovação do terapeuta desaparece quando a terapia termina. Ainda assim, na medida em que a disputa ou a avaliação de crenças leva a experimentar novos comportamentos fora da terapia, aqueles que se mostram bem-sucedidos provavelmente serão mantidos pelo meio ambiente. Em ambos os casos, no entanto, a causa do melhor funcionamento é pensada comportamentalmente como externa ao paciente.
É apenas uma questão de pontuação dizer que a exposição extingue reações aversivas ou dizer que a exposição é um tipo de pesquisa que muda as crenças do paciente. Se você tem medo de mostrar-se a outros e você se mostra para um terapeuta, presumivelmente nenhum dano vem da exibição. Se o terapeuta se manteve relativamente ambíguo e não muito reconfortante, então a aprendizagem transferirá para situações sociais, e você não ficará tão nervoso em mostrar-se a um amigo potencial. (Se o terapeuta tiver sido reconfortante, então você só mostrará a pessoas tranquilizadoras e, ao invés de fazer amigos, você desenvolverá uma comunidade de gatos assustadores de medo – isso é o que acontece em muitos programas de treinamento clínico.) É apenas uma questão de ênfase para dizer que você aprendeu que a proximidade não é perigosa ou que suas crenças sobre a proximidade mudaram.
Prefiro a localização ambiental da causalidade, essa mudança vem de fora e não de dentro. Existem muitas razões para a minha preferência, incluindo a humildade associada à posição comportamental, mas o principal motivo é que se a causa do comportamento é ambiental, é extremamente conveniente para os terapeutas, que se encontram nos ambientes dos pacientes. Se o comportamento é causado pela infância ou por coisas que acontecem dentro da cabeça do paciente, isso torna a terapia muito mais difícil, pois o terapeuta não está na infância do paciente e não está dentro da cabeça do paciente.
