A primeira ferramenta médica para prever com força o TEPT

Pesquisas persistentes e elegantes geram um modelo de previsão de TEPT que os clínicos podem usar.

O trauma é um fato da vida. Não tem, no entanto, que ser uma sentença de prisão perpétua. – Peter A. Levine

Pacientes, médicos e sistemas de saúde – líderes de hospitais, pesquisadores e assim por diante – precisam ser capazes de prever quem tem maior probabilidade de desenvolver TEPT após um evento traumático. Até agora, esse tem sido um objetivo ilusório, embora muitas pesquisas nas últimas décadas tenham produzido dados fundamentais necessários para construir bons modelos preditivos. Se soubermos em um período de tempo relativamente curto quem é mais propenso a ter TEPT após uma experiência altamente angustiante, poderemos tomar decisões informadas para que as pessoas que necessitem de intervenção recebam as mesmas e as pessoas que não precisam recebê-las. Também melhoraria a eficiência de como recursos escassos são alocados, liberando-os para serem usados ​​onde forem necessários.

Como a psiquiatria ainda é jovem do ponto de vista da compreensão do que está acontecendo, porque o cérebro e o sistema nervoso são tão complicados e são indistinguíveis do corpo em um nível integrativo, a psiquiatria tem menos ferramentas estatísticas bem desenvolvidas, diagnósticos e diagnósticos. algorítmica, que medicina geral e especialidades costumam empregar. Campos como oncologia e terapia intensiva, por exemplo, realmente acompanham o big data para tomar decisões médicas mais eficazes. Nenhuma abordagem estatística pode ainda substituir o julgamento clínico, e a menos que e até que haja certeza absoluta em relação aos resultados, as dimensões morais e éticas da assistência médica permanecem essenciais.

Desenvolvendo um modelo robusto para predizer o TEPT em ambientes de cuidados agudos

A fim de melhorar o atendimento de pessoas expostas a circunstâncias traumáticas, o conceituado Consórcio Internacional para Prever o TEPT (ICPP) foi fundado por um grupo internacional e multicêntrico de clínicos-pesquisadores. Conheci o Dr. Arieh Shalev, um dos principais especialistas em TEPT do mundo e um membro importante do ICPP que é afiliado ao NYU Langone Medical Center, enquanto respondia aos ataques do WTC de 11 de setembro de 2001 na triste e inexistente St. O Hospital de Vincent em Nova York. St. Vincent’s era um bairro amado e hospital da cidade, bem no caminho de multidões que fugiam do Ground Zero, e um centro de resposta imediata. Durante anos, até a demolição, houve um memorial tocante e altamente pessoal na Sétima Avenida (parte das instalações do Memorial e do Museu do 11 de setembro). Ter uma ferramenta preditiva teria economizado um sofrimento incalculável agora. A necessidade dessas ferramentas na saúde mental não pode ser exagerada.

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Pesquisas anteriores desenvolveram escalas úteis para estimar a carga de sintomas de TEPT no manejo clínico, identificar áreas de foco de tratamento e para fins de diagnóstico. É difícil usar essas ferramentas para prever o TEPT no futuro, porque não há um escore de corte simples, acima do qual você obtém TEPT e abaixo do qual não obtém. As ferramentas têm que ser probabilísticas, como um gráfico de crescimento – há uma curva, com a medida no fundo e a probabilidade ao longo do lado. Você faz referência cruzada à pontuação no prontuário, para um determinado paciente, e informa a chance de ele ter TEPT. Você pode ter um gráfico diferente para diferentes grupos de risco ou usar uma tabela de números para abranger mais variáveis ​​do que uma curva.

Para TEPT com ICPP, isso significaria usar a Escala de TEPT Administrada por Clínicos para o DSM-IV (CAPS) em um ambiente clínico ou relacionado (um Centro de Assistência à Família ou um hospital de campanha no Sudão) a fim de fazer a triagem das pessoas para os cuidados apropriados. intervenção imediata (tratamento preventivo psicológico para o trauma), intervenções mais leves, rastreamento próximo a seguir para o surgimento de piora do TEPT, acompanhamento para pessoas menos afetadas e monitoramento a longo prazo. É importante ressaltar que o CAPS é baseado nos critérios do DSM-IV, e trabalhos futuros atualizarão ferramentas clínicas para incluir uma definição mais abrangente de TEPT que inclua sintomas dissociativos e relacionados ao humor. O objetivo de ter uma ferramenta clínica útil e utilizável alcançada no presente trabalho, no entanto, é uma grande vitória, resultado de anos de trabalho árduo, muito coração e uma quantidade ridícula de colaboração.

A mudança do jogo Estimando o risco de PTSD em sobreviventes recentes de trauma: resultados do Consórcio Internacional para Prever TEPT (ICPP) é publicado na revista World Psychiatry (acesso livre ao artigo completo aqui; Shalev et al., 2019). Os meandros da análise estatística são complicados, projetados para garantir que o modelo preditivo tenha sido mantido nos mesmos padrões aplicados em outros campos.

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Por exemplo, os autores testaram múltiplos modelos preditivos com e sem diferentes métodos para modelar os dados, com e sem fatores de risco incluídos (por exemplo, sexo feminino, menor nível de escolaridade e exposição prévia a trauma interpessoal, de pesquisa anterior estabelecida), e assim por diante. . Eles testaram para ter certeza, porque eles estavam usando dados agrupados de 10 estudos, que as diferenças entre os estudos não distorceram o modelo preditivo. Eles preencheram rachaduras no modelo com uma boa forma de spackle estatístico chamada “Múltipla Imputação usando Equações Encadeadas (MICE). Eles se certificaram de que a falta de informações diagnósticas, como a duração necessária de quatro semanas para que os sintomas persistissem para atender à definição formal, não afetou o poder preditivo do modelo. Eles testaram diferentes modelos de ajuste e escolheram o melhor modelo.

Havia 10 estudos de uma variedade de contextos nacionais e culturais (Ásia, Austrália, EUA, Europa, África do Sul) e 2.473 pacientes nos 10 estudos que foram vistos em 13 ambientes de cuidados intensivos (por exemplo, departamentos de emergência). Para ser incluído, os pacientes tinham que ter sido avaliados nos primeiros 60 dias, depois tiveram um ou mais acompanhamentos entre 4 e 15 meses após o trauma inicial. Os participantes tinham em média 39 anos e 37% eram mulheres; 69 por cento tinham sofrido acidente automobilístico, 25 por cento tiveram trauma não interpessoal e 6 por cento tiveram trauma interpessoal. No momento da medida final, 11,8 por cento preenchiam os critérios diagnósticos para TEPT, que era quase duas vezes maior nas mulheres do que nos homens (16,4 versus 9,2 por cento) e significativamente maior no trauma interpessoal do que no MVA ou outros traumas (27 por cento vs. 5 e 13 por cento).

Os fatores de risco foram confirmados pela regressão logística, com maiores taxas de TEPT entre mulheres, aquelas com menos de um segundo grau e trauma interpessoal prévio. Isso é importante para a aplicação clínica final, pois, por exemplo, o risco de TEPT basal pelo escore do CAPS estaria em uma curva diferente para uma mulher sem outros riscos do que uma mulher com menor escolaridade e trauma interpessoal prévio. Na prática, isso pode parecer um aplicativo básico no qual você insere os dados relevantes, por exemplo, o escore do CAPS e a presença ou ausência de fatores de risco, e informaria o risco de TEPT e ofereceria recomendações clínicas.

Chance de PTSD futuro pela pontuação do CAPS

Fonte: Shalev et al., 2019

Como esta pesquisa pode ser usada clinicamente?

Este aconselhamento orientado por dados pode ser incluído na tomada de decisões clínicas, e adaptado para a pessoa em particular e suas circunstâncias. Ter este tipo de estimativa de risco também ajuda a solicitar os serviços necessários em áreas onde o seguro de saúde requer autorização prévia. Acompanhar os resultados para ver se o uso desse modelo leva a melhores resultados a longo prazo é importante. Parece provável que fazer melhores escolhas sobre intervenção precoce levará a melhores resultados, mas seguir para confirmar e refinar o modelo é fundamental.

Os refinamentos desejáveis ​​incluem a capacidade de estimar o tempo até o início do TEPT, a gravidade do TEPT futuro, quais intervenções funcionam melhor sob quais circunstâncias, quanto esses dados, como esse modelo funciona com TEPT complexo (cPTSD) e para ver se incluem O TEPT e os sintomas dissociativos de critérios diagnósticos mais recentes (por exemplo, DSM 5, CID-10) melhoram significativamente não apenas o poder preditivo, mas também a tomada de decisão clínica, o monitoramento e os resultados.

Tabela de risco de TEPT pelo escore do CAPS e fatores de risco:

Fonte: Shalev et al., 2019