Como os cuidados preventivos poderiam diminuir os custos de cuidados de saúde

Enquanto os republicanos se preparam para retomar a Casa e desafiar a conquista de sinal de Obama na prestação de cuidados de saúde a milhões de americanos mais, um dos argumentos que vamos ouvir nas próximas semanas é que o país não pode pagar a cobertura adicional. Os republicanos estarão instando-nos a restabelecer o infame "buraco de donuts" que, até recentemente, criava uma preocupação e uma miséria incontáveis ​​para um grande número de pessoas no Medicare. As condições pré-existentes irão de alguma forma reverter (será interessante ver como). E os muitos milhões de americanos que as reformas de Obama e Democratas ajudaram serão perguntados, de fato, desistir de sua cobertura recém-adquirida para que as companhias de seguros possam continuar aumentando as taxas para todos os outros.

Embora os mesmos republicanos não tivessem dúvidas sobre a adição de US $ 850 bilhões ao déficit em estragos fiscais prolongados para bilionários, os americanos responsáveis ​​preocupados com o déficit em balonos estão certos em se preocupar com o montante da dívida que estamos acumulando. Mais de 3% do orçamento dos EUA (US $ 800 milhões em 2020) em breve irão apenas para o serviço da dívida, e os custos com os cuidados de saúde – embora as reformas de Obama tenham ido de alguma maneira abordá-las – ainda estão em uma recuperação clara.

Mas, embora os republicanos tenham a intenção de politizar os cuidados, existem outras formas muito mais eficazes de reduzir os custos que merecem mais tempo de antena, inclusive revisando os cuidados preventivos e alguns dos seus excessos. Esses excessos não só retornam custos mais elevados aos pacientes (através de um aumento elevado de cotações e de prémios), mas também podem causar danos demonstráveis ​​à mesma população vulnerável por falta de medicação irrespeta.

Em 2008, o Lancet publicou um artigo importante: "A prevenção clínica é melhor do que remediar?", Cujo principal autor, o Dr. Juan Gérvas (Equipo, CESCA, Madri e Johns Hopkins, Baltimore) focalizou o "desafio diário" enfrentado pelos médicos querendo encontrar "o equilíbrio certo entre prevenção e tratamento". Como os países mais ricos, em particular, passam da cura para a prevenção, em um esforço para antecipar futuras doenças, muito pouca atenção estava sendo paga, argumentou Gérvas, na medida em que a prevenção pode também causam sérios danos, inclusive por excesso de medicação, criando efeitos colaterais imprevistos e – nosso foco hoje – aumentando massivamente os custos. Notou Gérvas: "As conseqüências potenciais de medidas preventivas incluem a possível interrupção das capacidades culturais e individuais para lidar com doenças, dor e morte; aumento do medo e percepção de doença onde não existe; e a frustração dos clínicos sobre uma crescente lista de requisitos que são impossíveis de acomodar dentro da visita clínica ".

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De particular interesse para o professor de medicina com sede em Tóquio, Yuri Sato, respondendo na mesma revista médica três meses depois, foi o foco de Gérvas nas conseqüências dos "desejos dos indivíduos por uma saúde imaculada", um conceito que Carl Elliot abordou em Better Than Well: American Medicina atende o sonho americano (2003). Para Sato, como para Elliot e Gérvas, conscientes também dos perigos não declarados e da impossibilidade básica de "saúde imaculada" para a maioria das populações, é preciso dar mais atenção às diferenças entre risco relativo e risco absoluto, bem como "implacável" … pressão [para médicos] para fazer mais, seja em prevenção ou tratamento ".

Apenas uma fonte dessa pressão é a publicidade direta ao consumidor, o que insta o preocupado em "pedir ao médico sobre" dezenas de novos medicamentos oferecidos para condições cuja gravidade é muitas vezes muito exagerada. "Nem todas as atividades preventivas são de igual valor", observou Gérvas, com base em avaliações ainda anteriores desse problema, como Ray Moynihan e o editorial de Richard Smith em 2002 no British Medical Journal , "Muito remédio? Quase com certeza ".

Lembrei-me do fascinante artigo de Gérvas quando Marc Jamoulle, um médico belga, compartilhou comigo no mês passado um artigo que ele co-escreveu com Gérvas e outros três praticantes europeus. (O artigo, que aparece na edição de novembro de 2010 da Primary Care , já apareceu em cinco idiomas.) Extendendo os argumentos anteriores de Gérvas e os de muitos outros que compartilham as mesmas preocupações sobre a prevenção, muitas vezes fazem mais mal do que bem, Jamoulle, Gérvas e seus colegas desenvolveram o conceito de "prevenção quaternária" em uma tentativa de eliminar os vastos excessos de overmedication europeus e americanos.

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Quarternary ("fourth") prevenção examina o "ponto de encontro entre doença e doença", escrevem. Além da prevenção primária, secundária e terciária, a prevenção quaternária (doravante QP) "engloba as conseqüências do encontro entre a ansiedade do paciente e a incerteza do médico", onde o sobre-diagnóstico pode muitas vezes criar um "falso positivo, com a coorte de Custos e sofrimento humanos, sociais e econômicos evitáveis ​​".

Considerando que a prevenção primária inclui atos essenciais como a imunização contra doenças conhecidas, e a prevenção secundária e terciária visam reduzir os fatores de risco pelo rastreio e detecção precoce, QP, eles escrevem em Primary Care , "é a prevenção de medicamentos desnecessários ou a prevenção da supermedicalização. "

"O princípio de" primum non nocere "[primeiro, não prejudicar] é fundamental para toda a medicina", acrescentam. Mas "principalmente em nome da prevenção, houve uma explosão de novos rótulos de doenças e medidas de cuidados de saúde que justificam a repensar os objetivos e a filosofia subjacente aos cuidados primários. Especialmente em uma área de altos graus de incerteza e baixa prevalência de doenças graves, a coisa mais difícil para o médico é a decisão de não continuar com outras ações e proteger nossos pacientes de medicamentos desnecessários ".

Enquanto "o sentimento de estar doente não necessariamente atende ao julgamento do médico de que existe uma doença presente … há mais e mais rótulos de doenças associados a pacientes que se sentem perfeitamente bem." "De fato," eles escrevem ", o mais comum As chamadas "condições crônicas", como hipertensão, diabetes, osteoporose e muitos outros, são doenças sem doença ".

"Enquanto o paciente experimenta a doença", eles observam estes e muitos transtornos psicossomáticos e controversos, e podem "se sentir aliviados da culpa percebida de um transtorno psiquiátrico, todos [tais] sintomas e doenças abrem amplamente as portas para procedimentos de diagnóstico sem fim. A maioria deles terá resultados normais, mas muitos terão resultados limítrofes ou falsos positivos. As conseqüências são inúmeros mais testes de diagnóstico e prescrições de terapias nunca comprovadas com efeitos colaterais bem conhecidos ".

Um desses efeitos colaterais, é evidente, é um enorme aumento nos custos gerais relacionados à saúde. Outro, muitas vezes rotulado de "doença-mongering", é a exploração deliberada de áreas cinzentas médicas e psiquiátricas, com as partes interessadas empurrando para expandir a "desordem" para se adequar à maior população possível, porque lhes convém representar a condição como mais grave, mais extensa , e menos reconhecido do que já conhecemos. Trabalhando muitas vezes com a noção de "necessidade insatisfeita" e "subdiagnóstico", essas partes interessadas (incluindo as empresas farmacêuticas patrocinando a pesquisa sobre o produto em primeiro lugar) podem ganhar muito se puderem expandir o grupo de potenciais pacientes / clientes de pacientes crônicos para incluir também aqueles com sintomas leves ou inexistentes.

No meu trabalho sobre transtorno de ansiedade social, esse tipo de "dificuldade de diagnóstico" ocorreu o tempo todo, com um exemplo acadêmico (um artigo sobre a definição dos limites da condição), observando que simplesmente ajustando uma ou duas variáveis, os pesquisadores poderiam expandir A porcentagem da população geral diz ser afetada de menos de 2 por cento a mais de 18 por cento (isto é, de menos de dois por cem a quase um em cada cinco).

Coincidentemente, terminei de ler o artigo de Jamoulle e Gérvas, assim como o colega blogueiro Allen Frances postou "DSM-5 e Practical Consequences: First, Do No Harm", sobre uma edição especial da Revista para o Avanço da Filosofia e Psiquiatria no terreno desordenado de diagnóstico psiquiátrico. Na resposta interessante de Frances ao excelente ensaio de Joseph Pierre, "Desordem Mental versus Normalidade: Definindo o Indefinível", no qual Pierre chamou de "um buraco" no sentido psiquiátrico de uma definição funcional de transtorno mental. Nosology, Frances escreveu em amplo acordo:

"Minha preocupação é que a psiquiatria está apressando-se para definir como doença uma série de condições mais suaves para as quais atualmente não há tratamentos com eficácia comprovada (além do placebo e do tempo). Isso está sendo feito com base em evidências científicas finas em tecidos; sob recomendação de especialistas em cada campo que tenham uma tendência compreensível para expandir seu interesse especial; e sem o benefício de uma revisão externa séria. Houve uma consideração muito pequena dos riscos para falsos positivos ou dos custos sociais de conduzir o que equivale a uma enorme experiência em saúde pública e políticas públicas na promoção do uso generalizado de medicação para indícios não comprovados ".

"A inclusão prematura dos diagnósticos espectrales em grande parte não estudados na nomenclatura oficial daria [os diagnósticos propostos em questão] uma substância além de seus desertos sombrios e alimenta a besta de marketing da empresa farmacêutica", admitiu o ex – editor do DSM-IV . "Eu acredito firmemente que não devemos tentar ampliar nosso alcance até que tenhamos muita certeza de nossa compreensão".

De um amplo acordo, o título completo desta postagem deve ser: "Como os cuidados preventivos podem reduzir os custos com os cuidados de saúde, mas atualmente o contrário".

Se "a prevenção da intervenção médica desnecessária" é permanecer "um bloco fundamental de medicina (primum non nocere)", Jamoulle, Gérvas e seus colegas observaram de modo semelhante em novembro passado, "o meio mais forte para conseguir isso é ouvir melhor a nossa pacientes ". Aplaudo esse movimento e não desejo minimizar as suas implicações benéficas, especialmente se evitar danos causados ​​por medicação desnecessária. Mas o que Pierre e Frances acrescentam à sua ênfase, por meio de complicações, é tanto o "buraco" no coração do diagnóstico psiquiátrico como o incentivo financeiro para cobri-lo e ocultá-lo, para parecer que não estava lá.

Em suma, se a QP deve ter alguma chance de sucesso na medicina e na psiquiatria americanas, dado os interesses dos pesquisadores e da Big Pharma em fazer o cuidado preventivo parecer sempre benéfico, econômico e inofensivo, ouvir o paciente – embora importante – Infelizmente não será suficiente. Concentrar-se no "buraco" no diagnóstico psiquiátrico e médico também é crítico se forçarmos a superar a expansão psiquiátrica (e os aumentos relacionados ao custo) e recuperar algumas perspectivas e sanidade nos debates sobre cuidados de saúde.

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