Critérios para o rastreio

Foto: zilupe

Tive um paciente uma vez que queria um teste de esforço físico, mesmo que ele não tivesse sintomas nem fatores de risco para sugerir a presença de doença arterial coronária (como dor no peito com esforço). Eu discuti vociferamente contra isso. No entanto, circunstâncias atenuantes (não relevantes aqui) levaram a nossa decisão mútua de continuar com isso de qualquer maneira. Para nossa surpresa e consternação, voltou positivo.

QUANDO ESCUTAR

Dado os incríveis avanços na tecnologia médica nas últimas quatro décadas ou mais, o público americano passou a esperar e acredita que se um teste existe para uma doença, isso sempre deve ser feito. Nada, no entanto, poderia estar mais longe da verdade. A decisão sobre quais testes para executar em que tipos de pacientes e quando executá-los realmente requer um cálculo complexo.

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Em primeiro lugar, devemos distinguir entre um teste de triagem e um teste de diagnóstico . Muitas vezes, um único teste pode ser usado como qualquer uma, a diferença decorrente das circunstâncias sob as quais ele é executado. Assim, no meu paciente que não apresentava sintomas ou fatores de risco para sugerir a presença de doença arterial coronariana, colocá-lo em uma esteira de exercício, por definição, representava um teste de triagem: isto é, uma tentativa de identificar a presença de uma doença antes de produzir sintomas . Se ele tivesse se queixado da pressão do peito enquanto subia as escadas, em contraste, colocá-lo em uma esteira teria representado um teste de diagnóstico: isto é, uma tentativa de confirmar ou excluir uma doença que já havia manifestado sintomas.

Por que não selecionamos todos por cada doença que podemos? Primeiro:

1. A doença deve representar um importante problema de saúde . Poderíamos, por exemplo, exibir todos para a mononucleose. Mas dado que 90% da população já foi infectada sem nunca conhecê-la no momento em que deixaram a adolescência (e, tendo tido, agora está imune a tê-la novamente), não há razão para exibi-la.
2. Deve existir um tratamento eficaz para a doença . Os cientistas estão trabalhando em testes para detectar a demência de Alzheimer em seus estágios iniciais. Mas porque ainda não temos tratamento efetivo para isso, o rastreamento da doença de Alzheimer neste ponto faz pouco sentido. Na verdade, fazer isso pode causar danos reais – o mal que vem de saber que é altamente provável desenvolver uma doença fatal para a qual não existe cura.
3. Um estágio latente da doença deve existir . Se não existe tal estágio (por exemplo, asma), não há oportunidade de identificar a doença antes de se tornar sintomática. Se a primeira vez que for possível identificar a presença de uma doença é apenas uma vez que ela se torna sintomática, por que se preocupar em tentar fazer a tela?

Em segundo lugar, colocando de lado a questão da acessibilidade, existem critérios específicos que devem ser cumpridos antes de qualquer teste pode ser considerado apropriado para uso na seleção efetiva e segura.

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1. O teste de triagem deve ser capaz de detectar a doença no estágio latente suficientemente cedo para afetar os resultados . A chave não é apenas pegar a doença no estágio latente, mas pegar isso antes do que é conhecido como o ponto crítico – o ponto além do qual, embora a doença ainda não tenha produzido nenhum sintoma , não é mais curável. Um exemplo: estudos realizados mostrando que a obtenção de radiografias de tórax em pacientes que não apresentam sinais ou sintomas de câncer de pulmão realmente identifica câncer assintomático antes do que se as radiografias não fossem realizadas – mas ainda era tarde demais para afetar a taxa de cura. Curiosamente, um estudo recente sugeriu que a realização de tomografia computadorizada como um teste de triagem captura pelo menos alguns cânceres de pulmão o suficiente para aumentar a probabilidade de cura (cerca de 20%). Isto é provavelmente porque a tomografia computadorizada pode captar tumores muito menores do que a radiografia de tórax pode, presumivelmente aumentando a probabilidade de identificar a presença de câncer de pulmão antes do ponto crítico.
2. O risco de falsos positivos deve ser aceitável baixo . Um resultado falso positivo ocorre quando o teste diz que você tem uma doença que você realmente não faz. A probabilidade de um teste ser correto quando se diz que o paciente possui câncer de pulmão (o que é chamado de valor preditivo positivo de um teste) revela-se maior nos fumantes porque os fumantes têm maior risco do que os não fumantes de contrair câncer de pulmão. (Isso ocorre porque a doença mais prevalente está em uma determinada população, mais vezes o teste de triagem realmente encontrará a doença projetada para detectar). Isso é importante porque, uma vez que um teste de triagem diz que um paciente tem uma doença, confirmam a presença da doença progressivamente, mais frequentemente são necessários testes e procedimentos invasivos, o que expõe os pacientes a riscos progressivamente maiores de complicações. Por exemplo, uma única TC de tórax apresenta pouco risco para qualquer um (a taxa de reações de contraste é bastante baixa na população em geral), mas a biópsia pulmonar ou a ressecção em cunha que provavelmente seguirão uma varredura positiva são invasivas o suficiente para representar um risco significativo. E, embora pouco comum, o seguinte cenário pode ocorrer: um paciente possui uma TC positiva, obtém uma biópsia ou ressecção em cunha do pulmão e desenvolve uma complicação que, em última instância, leva à sua morte – apenas para ter a patologia no tecido retirado do pulmão se tornar benigno. O risco de um cenário semelhante nos impede de recomendar testes de esteira ergométrica, como o que meu paciente teve, para pessoas sem sintomas ou fatores de risco para doença coronariana. Testes falsos de treadmill positivos ocorrem frequentemente nesses pacientes, muitas vezes levando a cateterismos cardíacos, que trazem um pequeno mas definitivo risco de morte – um risco que só se justifica quando a suspeita de um resultado falso positivo é suficientemente baixa.
3. O risco do teste em si deve ser aceitável baixo . Os exames de sangue representam quase os testes de risco mais baixo que temos (as picadas de agulhas e algumas pessoas ficam torpes ou fracas, mas isso é sobre isso) além das manobras de exame físico. A colonoscopia é ligeiramente mais invasiva e traz um risco ligeiramente maior (a perfuração do cólon é um evento catastrófico, mas acontece raramente). Um cateterismo cardíaco, por outro lado, é claramente mais invasivo (a punção é arterial em vez de venosa) e, portanto, traz um risco claramente maior, um alto o suficiente para desqualificá-lo como um teste de triagem completamente.

O número de testes que atendem a esses critérios é muito menor do que a maioria das pessoas percebem. Além disso, a utilidade de muitos que os satisfazem permanece controversa. Considere o teste de PSA, um exame de sangue usado para identificar o câncer de próstata assintomático. Embora satisfaça os três critérios listados acima, quanto mais estudos forem feitos sobre ele, menos claro nos tornamos sobre o número que realmente representa um resultado positivo. Antes de ser um PSA abaixo de 4,0 foi pensado para efetivamente excluir a presença de câncer de próstata. Então, encontramos uma minoria pequena, mas significativa, de pacientes com PSAs entre 2,0 e 4,0, na verdade, tinha. Agora, estamos pensando que isso também pode ser verdade para pacientes com PSAs entre 1,0 e 2,0. (Para explicar como os pesquisadores descobrem o que "normal" é para qualquer teste, ele aceitaria uma publicação inteira em si.)

No final, convencido de que o teste de treadmill do meu paciente representou um resultado falso positivo, em vez de levá-lo ao cateterismo cardíaco, eu o coloquei novamente em um teste de esteira, usando imagens nucleares (uma adição que transmite um risco aumentado de forma insignificante, mas uma sensibilidade muito maior ), que, felizmente, foi negativo. Nós dois levantamos suspiros de alívio, e ele ficou convencido de que, só porque podemos testar por algo, isso não significa que sempre devemos.

Se você gostou desta publicação, sinta-se à vontade para visitar a página inicial do Dr. Lickerman, Happiness in this World.