Debunking CBT, Parte 2: Para o que é bom?

Qual é a terapia cognitivo-comportamental boa? É um tratamento universal, útil para os estados "neuróticos" para os quais os pacientes tradicionalmente consultaram psicoterapeutas? Ou a CBT é mais como seu pai mais mecânico, o behaviorismo, uma intervenção adaptada mais adequada às aflições em que as ações desordenadas desempenham um papel proeminente?

Em uma publicação anterior, eu olhei os resultados resumidos de uma meta-análise autorizada, ou amalgamação estatística, de pesquisas sobre TCC no tratamento de transtornos de ansiedade. Minha leitura foi que, enquanto a CBT tinha demonstrado trabalhar, as descobertas integradas expuseram a terapia como não testadas ou bastante decepcionantes no tratamento das mesmas condições para as quais foi projetado.

Hoje, proponho voltar para a meta-análise e perguntar: onde exatamente o CBT foi mostrado para funcionar?

Analisando diagnósticos específicos, Stefan Hofmann e Jasper Smits, autores da síntese, descobriram que a TCC foi mais eficaz para dois diagnósticos: transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e transtorno de estresse agudo (TEA). Mas essa conclusão é baseada em dados escassos.

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Nenhum estudo sobre o TOC atingiu os critérios mais rigorosos para o mérito científico de Hofmann e Smits, e apenas um estudo encontrou seus padrões de segundo nível e menos rigorosos. Essa pesquisa não empregou realmente a TCC. Testou um método comportamental em que os pacientes foram confrontados com um estímulo provocador de ansiedade (como tocar um objeto sujo) e, em seguida, impediram a promulgação de sua resposta compulsiva (como lavagem das mãos). "Exposição e prevenção de resposta" é um tratamento conhecido e eficaz para o TOC, embora seja justo, capacitando os pacientes para não adotar seus principais sintomas e, em seguida, (como critério de resultado), medir os comportamentos sintomáticos é uma maneira bastante certa de obter significância estatística.

Então, também, porque há poucas respostas de placebo no TOC, é uma doença na qual muitos tratamentos padrão, incluindo medicamentos antidepressivos, são mostrados como bons efeitos. E, claro, uma meta-análise baseada em um único estudo não acrescenta muito à literatura científica; Não há dados que precisem ser combinados. Em vez de anunciar "a meta-análise confirma que a CBT trata o TOC", seria também dizer que ainda há um estudo bastante bom que diz que um tratamento relacionado funciona para a indicação.

Da mesma forma, apenas um estudo ASD encontrou os critérios de inclusão dos autores.

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Para aqueles que não estão familiarizados com ASD, a condição é uma resposta problemática ao estresse recente. Sua principal importância é como um fator de risco para uma afecção mais substancial, transtorno de estresse pós-traumático ou TEPT. O ASD é uma dessas condições diagnosticáveis ​​que levam à crítica dos Manuais de Diagnóstico e Estatística. É uma doença ou não?

Apenas um grupo de pesquisa parece ter analisado a CBT para ASD. Não surpreendentemente, os cientistas descobriram que se concentrar nas percepções distorcidas de uma pessoa de um evento diminui o impacto do evento. Ainda assim, ninguém sabe se os sofredores de ASD se assemelham a candidatos tradicionais para psicoterapia.

Acontece que os únicos transtornos de ansiedade que foram bem estudados, em termos de resposta à TCC, são PTSD e ansiedade de pânico. Para o pânico, Hofmann e Smits encontraram dois ou três testes de pesquisa de alto vôo; para PTSD, um ou dois. Dois outros estudos, um dos transtornos de ansiedade social e um dos transtornos de ansiedade generalizada, atendiam aos critérios de qualidade do segundo grau dos autores. Em outras palavras, quando se trata do tratamento da ansiedade, há surpreendentemente pouca base para avaliar a TCC. Quanto aos resultados, a eficácia dessas condições comuns foi principalmente no final mais fraco do intervalo, significativamente menor do que o relatado para o tratamento comportamental do TOC. Para condições como PTSD, os resultados mais fortes vieram nos estudos menos rigorosos.

Para ser justo, o problema aqui é principalmente "rigor". Hofmann e Smits estão procurando "intenção de tratar", ou ITT, analisa: se você entrar em um estudo, quais são as chances de você responder à TCC? A maioria dos primeiros ensaios foram relatados através de análises "completas": se você acompanhar todas as sessões e preencher todos os questionários, quais são as chances de que você melhorará com o tratamento?

Um dos motivos pelo qual a psicoterapia e a psicofarmacologia se pareceram bem durante a maior parte do último meio século, é que os cientistas aceitaram estudos "completos". Afinal, o que você quer como um consumidor quer saber, se eu seguir a recomendação do meu médico, recebo um bom resultado?

Infelizmente, estudos completos não respondem exatamente a essa pergunta. As pessoas que estão falando são mais propensas a abandonar o estudo; Talvez eles sejam especialmente susceptíveis de abandonar o braço mais oneroso, aquele que (no caso da psicoterapia) faz demandas psicológicas ou (no caso da medicação) causa efeitos colaterais. Você poderia fazer o argumento oposto, que as pessoas que acreditam que estão em tratamento ativo são mais propensas a ver as coisas. Mas, em geral, julgamentos completos são pensados ​​como tendenciosos em favor da intervenção em estudo. Se os estudos completos estão procurando uma amostra seleta – de pessoas que parecem estar fazendo progressos ao longo do julgamento – então, é claro, eles mostrarão que o tratamento funciona.

Então, se você é estóico, se você fique com algum tratamento até o final de um julgamento de oito ou doze semanas, então o resultado que você conseguir provavelmente se situará em algum lugar entre os resultados completos e intenção de tratar. Visto através da lente dos ensaios ITT, a TCC não é impressionante. Se você acredita que os ensaios completos contêm alguma da verdade, então é provável que você pense mais altamente da CBT; Mas, então, você também pensará mais de outras psicoterapias e de outras abordagens para transtornos de ansiedade, como medicamentos.