Debunking CBT

Não me interprete mal. A terapia cognitivo-comportamental, ou CBT, é um tratamento perfeitamente bom, tão eficaz quanto outras psicoterapias, o que também é importante, tanto quanto medicamentos psicoterapêuticos.

Mas se você acha que a pesquisa provou que a TCC é especial, é melhor do que o que você pode obter de um terapeuta competente, dedicado e antiquado usando o que vem à mão, uma versão atualizada de Freud, Winnicott, Kernberg, Kohut e Descanso – gostaria de sugerir que o novo imperador precisa de um novo guarda-roupa.

Os leitores deste blog, ou dos meus livros, que se estendem para minha escrita inicial, saberão que há muito tive um crochê sobre CBT. Vou explicar esses preconceitos obstinados em futuras postagens, mas por enquanto – e repetidamente neste espaço à medida que surgem novos estudos – eu vou querer ver algumas evidências.

Na primavera passada, Stefan Hofmann, da Universidade de Boston, e Jasper Smits, do Southern Methodist, realizaram uma meta-análise, uma revisão matematicamente sofisticada, de pesquisa sobre TCC no tratamento de transtornos de ansiedade em adultos. Seus resultados foram amplamente relatados como mostrando que a TCC funciona. Ele faz. Mas o quão bem?

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Uma resposta é que não sabemos. Outro pode ser: é um pouco decepcionante.

A CBT foi desenvolvida como uma alternativa à psicoterapia psicodinâmica, a raiz da psicanálise, cuja principal função foi o tratamento da neurose, em grande parte o que hoje se chama transtorno de ansiedade. Ao examinar a eficácia das abordagens cognitivas da ansiedade, os pesquisadores estão observando a indicação básica da CBT.

Os pesquisadores relatam que depois do que eles chamam de duas décadas de pesquisa – possivelmente, a história remonta ainda mais – eles poderiam encontrar apenas seis estudos que atendem critérios rigorosos de qualidade, ou oito, se você reduzir os padrões um pouco. (Hofmann e Smits chamam essa taxa de abandono "surpreendente e preocupante"). Nestes estudos mais científicos, os que levam em conta os pacientes que abandonaram o tratamento, a TCC provou ser modestamente útil.

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Para aqueles que sabem sobre o tamanho do efeito, uma medida que mencionei ocasionalmente nestas postagens, o resultado da terapia foi de 0,33 quando você observa a melhora nos sintomas de ansiedade e, aparentemente, é menor para os sintomas depressivos. O tamanho do efeito mede o quão bem uma intervenção é relativa à intransponibilidade do problema em estudo. Uma interpretação informal diz que um tamanho de efeito de .2 é pequeno, .5 é médio e .8 é grande. Com um tamanho de efeito de 0,33, três quartos dos pacientes tratados, mesmo que fazendo um pouco melhor, continuariam a experimentar sintomas na faixa sofrida por pacientes não tratados. O trabalho precoce em psicoterapia encontrou tamanhos de efeitos de longo prazo de cerca de 1,1, ou três vezes o que aqui é relatado para TCC.

Assim, um tamanho de efeito de .33, enquanto positivo, não é impressionante. Ele vem em torno do nível de tamanho de efeito para antidepressivos testados para depressão nos ensaios de fármacos mal executados submetidos à FDA, aqueles que passaram por tais críticas na literatura científica e na imprensa popular. Por sua principal indicação, as doenças desenvolvidas para curar, a CBT parece um tratamento indiferente.

A razão pela qual os repórteres puderam dizer que a CBT apresentou um bom desempenho é que os pesquisadores também analisaram estudos menos cuidadosamente planejados, que ignoram as taxas de desgaste. Porque eles sugerem onde o TCC funciona melhor, esses resultados também são de interesse. Vou discuti-los em uma próxima publicação.