Eu descrevi transtornos de personalidade aqui e discuti suas origens aqui. Nesta publicação, vou falar sobre o tratamento.
Por definição, os transtornos de personalidade são difíceis de mudar, uma vez que os traços associados devem ser inflexíveis e de longa data para se qualificarem para o rótulo. Mas as razões pelas quais eles são difíceis de mudar fornecem algumas pistas para o tratamento.
Muito poucas pessoas vêm para terapia porque percebem que precisam mudar. Quase todos os que são genuinamente auto-referidos vem quer porque está sofrendo e quer que ele termine ou porque eles sentem um desajuste entre suas expectativas e realidade e querem que a realidade mude. A tarefa inicial do terapeuta é ajudar a pessoa a enquadrar o problema (no que é geralmente chamado de foco ou conceituação de casos) como psicológico relacionado às tendências, expectativas e autodefinição do cliente. Uma analogia pode ser alguém que sofre de dor torácica que permita ao médico reformular o problema em termos de dieta e exercício físico. Um pré-requisito para qualquer reformulação é uma percepção do médico como motivada pelo desejo de ajudar.
As pessoas com distúrbios de personalidade não têm uma experiência confiável de outros, pois ajudam nesse sentido. (Pessoas com transtorno de personalidade dependente acham que todos estão lá para ajudar, mas do jeito que uma garçonete ajuda, não da maneira que um professor de cozinha ajuda). Em vez disso, o terapeuta é visto como um personagem no padrão, não como alguém tentando mudar o padrão. O narcisista vê o remendo do terapeuta para a psicologia como um insulto; A fronteira vê isso como um esforço para criar uma vulnerabilidade que levará ao abandono; O obsessivo-compulsivo pensa que o terapeuta está tentando estragar-se. Onde a maioria das terapias aproveita a aliança com a parte do paciente que concorda com a formulação psicológica, os terapeutas que tratam transtornos de personalidade são por conta própria.
O terapeuta tem que criar uma capacidade de reflexão no paciente da mesma forma que os pais criam essa capacidade em crianças. Os pais e o resto da comunidade verbal fazem todos os tipos de comentários sobre crianças e suas circunstâncias. Aprendemos a nomear nossas emoções, discriminar a fantasia da memória e gerenciar nossa personalidade social a partir desses comentários. Nós também aprendemos a pensar sobre nós mesmos quando os pais refletem sobre nossos motivos mistos, nos convidam a pesar alternativas ou a receber o que é inaceitável em público. Aprendemos a auto-reflexão ao serem refletidos pelos outros. Mas, mesmo quando o terapeuta reflete sobre o paciente desordenado pela personalidade com curiosidade acolhedora, a reflexão não é experimentada como educativa, aceita ou sábia. É como tentar aprender a auto-reflexão de um pai que constantemente o critica e, de repente, pergunta: "O que você estava pensando quando deixou a porta aberta?" É provável que você ouça "Que tipo de idiota você é?" E não, "Eu me pergunto o que estava em sua mente".
Meu melhor amigo como terapeuta é o comentário perder-perder. O paciente pede uma sessão extra, e eu digo: "Se eu disser que sim, eu estou preocupado com o fato de eu estar me comunicando que você não pode lidar com as coisas; se eu disser não, então eu posso estar me comunicando que você está sozinho. Eu não gosto muito de qualquer alternativa. "O comentário perder-perder é minha solução padrão sempre que eu estou em um conflito de função. É uma maneira de manter o papel do terapeuta sem escolher um papel no conflito. É também uma forma de ensinar a metacomunicação (falar sobre o processo) e reflexão, poderosos auxílios à resolução de conflitos e boa tomada de decisões.
Com um paciente desordenado pela personalidade, o terapeuta sempre está em um conflito de papéis. O terapeuta quer desempenhar o papel de ajudante sábio e benigno, e o paciente insiste que o terapeuta é um admirador, um detrator, um servo, um abandonador ou o que quer que seja. Refletindo sobre o conflito é maneira de gerenciar o conflito, mantendo, em última análise, uma postura terapêutica. O que dizer a alguém que experimenta uma curiosidade acolhedora como uma crítica é algo como: "Estou inclinado a pensar em voz alta sobre o que estava passando por sua mente quando você deixou a porta aberta, mas estou preocupado que, se eu fizer, Você vai me experimentar como criticando você, e se eu não fizer isso, você vai me experimentar como já tendo julgado você. "O terapeuta muitas vezes consegue os mesmos objetivos, apenas se perguntando e depois anotando a resposta do paciente como um sinal de que o O terapeuta estava criticando, despertando a possibilidade de que o terapeuta tivesse algum outro motivo. O principal é a consciência constante de que o paciente não é a experiência do terapeuta como terapeuta.
As pessoas com transtornos de personalidade geralmente não se autodenominam. Normalmente, alguém insiste que eles venham a terapia, seja um oficial de liberdade condicional, um cônjuge ou um empregador. Por falta de auto-reflexão, eles não vêem o problema, mas o tratamento de outras pessoas como adereços de palco em seus próprios dramas irrita essas pessoas. Outros geralmente os evitam, atacam ou reprimem suas próprias agendas em torno deles, dependendo da situação e do tipo de relacionamento. Certamente, é sensato, em alguns casos, incluir outros membros do sistema, especialmente a família, embora o transtorno da personalidade seja provável que seja tão intratável que o objetivo da terapia sistêmica provavelmente gire em torno de viver com a pessoa de forma mais produtiva do que mudá-lo ou dela. (Este pode ser o objetivo de toda a terapia familiar, mudando na frase de Minuchin a dança, não os dançarinos). Na terapia individual, o paciente desordenado pela personalidade é emparelhado com alguém que não evita, ataca ou se rende, alguém que gentilmente insiste em ser a outra pessoa na sala e ajuda o paciente a se ajustar de acordo.
Na medida em que o "transtorno de personalidade" é um código para "transtorno de apego", o problema subjacente é um medo da intimidade e o tratamento é o que chamo de exposição à intimidade. Esta abordagem também se aplica se você conceitualizar o transtorno da personalidade como uma aversão a si mesmo. Se todas as coisas ruins que acontecesse com você acontecessem na chuva, você o odiaria quando choveu. Na verdade, todas as coisas ruins que aconteceu com você aconteceram enquanto você estava sendo você, ou em sua própria presença, e muitas patologias podem ser interpretadas de forma útil como auto-evasão e auto-ódio. A terapia ajuda as pessoas a relaxar suas máscaras e posturas defensivas e papéis constrangidos e acostumar-se a estar com eles mesmos, assim como alguém com medo dos elevadores não precisa de uma exposição incremental excessiva demais aos elevadores. Ao manter um quadro apertado, uma atitude curiosa e acolhedora, reflexão em vez de ataque, evasão ou rendição, e uma atitude de descoberta, a intimidade aumenta gradualmente no relacionamento e os pacientes aprendem que suas próprias técnicas de evitação não são necessárias, que o eu é não são tão tóxicos quanto esperam.
Inevitavelmente, devido à disponibilidade emocional do terapeuta e ao engajamento interpessoal, o terapeuta imagina ou descreve apenas o tipo de coisa que o paciente espera. Os terapeutas podem se sentir sentindo como flertar, degradar ou julgar (ou qualquer que seja o papel recíproco do papel enraizado do paciente), ou eles realmente flertam, rebaixam, julgam ou não. Os terapeutas que estão empenhados em se considerarem benignos têm problemas com esses momentos cruciais, porque recuperam seu senso de beneficência em detrimento dos pacientes. Em vez disso, os terapeutas precisam se ver como se estivessem no negócio de fazer bagunças e limpá-los, assim como bons pais não ficam alarmados com suas reações menos do que ideais, mas, em vez disso, tomá-los em perigo e refletir sobre eles. No palco de sentimentos ou fantasias que violam o papel do terapeuta, os terapeutas dizem algo como: "Ocorre-me que muitas pessoas no meu pé podem sentir um impulso para admirar você neste momento". No estágio de pós-promulgação , é algo como: "Você me percebeu como julgando você e isso fez você querer me evitar". Essas violações (e movimentos reparadores) são o início de uma terapia real, e não a sua morte, porque eles sinalizam a entrada do terapeuta no padrão do paciente de se relacionar e não apenas pairando sobre isso.
