Doença de Alzheimer: falhas repetidas

Dementias do camaleão
Em 1976, um editorial de duas páginas na revista Archives of Neurology (agora JAMA Neurology), escrito pelo neurologista Richard Katzman, transformou a doença de Alzheimer em uma sensação noturna. O título do artigo enfatizou o objetivo "A Prevalência e Malignidade da Doença de Alzheimer: Um Major Killer". Com o golpe de uma caneta, a doença de Alzheimer se torna o 4 / 5º assassino do mundo.

O segredo de Katzman era simples. Ao eliminar a distinção entre a doença de Alzheimer e a demência senil (de velhice), a doença de Alzheimer se torna uma grande doença. Uma vez que a "idade" foi a única razão pela qual a doença de Alzheimer foi definida como separada da demência senil (de velhice) – pelo supervisor de Alois Alzheimer, Emil Kraepelin em 1912 – isso deve ter sido difícil. Mas a eliminação da definição de Alois Alzheimer mostrou-se surpreendentemente fácil porque não havia distinção em primeiro lugar. O artigo de Katzman, ao reconhecer essa falsa distinção, gerou muito capital político no apoio à missão do recém-ordenado Instituto Nacional do Envelhecimento. Mas se o motivo para a definição da doença de Alzheimer era errado, o que mais está errado com nossa interpretação da doença?

Fonte: flickr / olavXO

E cem anos depois ainda não temos idéia do que causa demência. Katzman nos jogou de volta ao passado, e agora, com base nessa tática política, os pesquisadores voltaram a examinar os mesmos problemas que os ocuparam há mais de cem anos.

História
Dos antigos egípcios à época de Alois Alzheimer nos anos 1900, a demência era conhecida e legítima, temia. Os primeiros egípcios primeiro documentam casos do que poderia ser demência mais de dois mil aC. Em um texto literário do início do 2º milênio aC, um poema que descreve a descrição do envelhecimento é colocado na boca do administrador da cidade embalsamada e do primeiro historiador Ptahhotep:

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Senescência chegou, a terceira idade desceu.
A fraqueza chegou, o desamparo retorna.
À medida que se passa cada noite tornando-se mais infantil.
A visão diminuiu, as orelhas tornam-se surdas.
A força está desaparecendo da fadiga do meu coração.
A boca ficou em silêncio e não pode falar.
O coração está exausto e não lembra ontem.
Ossos doem por causa do comprimento (de anos).
O bem tornou-se o mal.
Todo o gosto se foi.
O que idade faz para as pessoas,
O mal é em todos os aspectos
O nariz está bloqueado e não consegue respirar
da fraqueza em pé e sentado.

Ao longo da história, o diagnóstico de demência foi confundido com muitos outros distúrbios. A causa foi explicada através do prisma interpretativo na época. Dos antigos egípcios que conceberam a demência como uma doença do coração, para a Idade Média onde espíritos malignos invadiram o corpo. As normas sociais e modas científicas na época ditavam como a doença era explicada, e a demência não era diferente. O importante para mudar isso foi como categorizamos doenças, especialmente demência. E isso se formou com seriedade no final dos anos 1700, quando os médicos franceses adotaram uma abordagem mais formal e objetiva para descrever a demência.

Primeiros cientistas franceses
Nós retomamos a história em 1797 com o psiquiatra francês, Philippe Pinel (1745-1826), que cunhou o termo demence – derivando do latín do significado "fora de" e os homens significam "a mente". Um dos pacientes de Pinel era um mulher que, durante um período de poucos anos, perdeu a memória, o discurso e a habilidade de andar ou usar objetos domésticos comuns. Depois que Pinel autópsia seu cérebro. ele descreveu o cérebro da mulher como cheio de fluido e reduzido dramaticamente a um terço do tamanho normal. Em retrospectiva, é provável que o paciente de Pinel tenha tomado hidrocefalia de pressão normal (NPH). Até hoje, NPH resulta em mais de 9-14% daqueles admitidos em lares de idosos para serem erroneamente diagnosticados com demência. Mas, apesar desse erro, o significado da época foi a identificação da demência como uma doença biológica.

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Depois de Pinel ter feito essa conexão biológica, então, foi outro francês, Jean Etienne Dominique Esquirol (1772-1840), para indicar mais precisamente os diferentes tipos de demências. Esquirol claramente distinguiu a demência da mania – psicoses – e da deficiência mental. Ele também distinguiu entre demência aguda, crônica e senil (de velhice). Sua explicação também é importante, uma vez que as diferentes causas relacionadas à sua característica distintiva e não à sua expressão (ou seja, elas podem ser expressas da mesma maneira). A demência aguda foi de curta duração, reversível e seguiu febre, hemorragia ou metástase; a demência crônica foi irreversível e causada pela masturbação, melancolia, mania, hipocondria, epilepsia, paralisia e apoplexia; Por último, a demência senil resultou da velhice e consistiu na perda das faculdades do entendimento. Separar as observações de demência em categorias distintas com base no que foi assumido como a causa, permitiu uma compreensão mais específica da demência. Embora a "idade" da demência senil seja uma razão suficientemente boa.

A opinião de Pinel e Esquirol de que a demência foi causada por muitos fatores contrastava com a explicação usada por um médico francês contemporâneo Antoine Laurent Jessé Bayle (1799-1858). A visão de Bayle era que a demência era causada por uma doença orgânica que causava inchaço no cérebro. Desconhecido no momento, Bayle estava se referindo ao efeito da infecção por sífilis a longo prazo. Bayle também observou que a demência progride e torna-se cada vez mais grave. Essa interpretação foi tão influente na época em que a demência também se chamava de doença de Bayle e dementia paralytica.

No final dos anos 1800, médicos franceses já começaram a se envolver em uma discussão sobre diferentes tipos de demência e identificação da demência senil, a observação inicial de uma causa biológica de demência e a natureza progressiva da doença.

Cientistas alemães
Enquanto este discurso estava acontecendo, houve um esforço paralelo para estudar a demência na Alemanha. Os cientistas alemães tiveram uma abordagem ligeiramente diferente, incluindo atrair um nome diferente. A demência senil foi nomeada como Presybyophrenia – do Presby grego que significa "velho" e phrenia significado da "mente" -dementia da idade mais avançada. Este termo foi cunhado pelo médico alemão Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899). Com o seu associado Ewald Hecker (1843-1909), Kahlbaum introduziu um sistema de classificação que aplica termos que descreveram a doença como expressada em função dos desenvolvimentos biológicos no corpo. Estes médicos alemães concentraram-se em nosologia – como as doenças são categorizadas. Suas observações e métodos contribuíram para a forma como categorizamos a doença hoje.

Eles argumentaram que, ao agrupar os transtornos mentais com base em como eles são expressos, ignora a forma como as doenças progridem e como ela afeta a pessoa. Apoiando a disputa de Pinel-Esquirol-Bayle de que a causa da doença deve ser a característica determinante da doença. Por exemplo, a febre que ocorre em um dia e se dissipa em alguns dias é muito diferente da febre que vem lentamente e dura mais. As diferenças em como uma doença progride e o resultado final como método de classificação de diferentes doenças revelou-se providencial. A avaliação de Kahlbaum e Hecker da classificação anterior de doenças era que os médicos muitas vezes eram prejudicados. Ao fazer julgamentos sobre como as doenças são semelhantes entre si, impediu os médicos de obter informações úteis sobre suas causas e como tratar o tratamento.

Houve uma convergência entre os médicos franceses e alemães na virada do século XX. No momento em que os estágios finais da infecção bacteriana da sífilis que resulta em demência-neurosífilis – contribuíram entre 10-24% de todos os pacientes hospitalizados em saúde mental na época. Foi o que levou Bayle a identificar causas físicas de demência, mas não sabia que era a sífilis. Na verdade, a especialização de Alois Alzheimer – e como conheceu sua esposa, a viúva de um de seus pacientes – era como especialista em tratamento de sífilis. Em 1910, Alzheimer já conhecia a conexão entre sífilis e as placas e emaranhados que caracterizavam sua doença. Esta causa biológica incentivou outros paralelos entre uma infecção e demência senil.

Mas tanto Kahlbaum quanto Hecker estavam se afastando de explicações simplistas de doenças. Juntamente com Emil Kraepelin (1856-1926), que mais tarde criou a doença de Alzheimer, esses três homens também compartilharam um profundo ceticismo na localização do comportamento no cérebro. Tais explorações cerebrais estavam se tornando muito populares durante a segunda metade do século XIX. Paul Broca (1824-1880), juntamente com Carl Wernicke (1848-1905), lideravam o trabalho pioneiro na localização das funções cerebrais, especificamente na fala. Mas Kahlbaum-Hecker-Kraepelin teve maiores preocupações do que essa competição colegiada.

Concorrência
A década de 1900 viu uma explosão de proliferação acadêmica. Alguns dos cientistas mais famosos da época incluíram: Max Planck (física quântica), Albert Einstein (física), Marie Curie (raios-X), Sigmund Freud (psicanálise), Niels Bohr (física), Ivan Panlov (medicina / psicologia) ), Santiago Ramón y Cajal (neurociência), Franz Boas (antropologia), Wilhelm Wundt (psicologia experimental), Richard J. Ussher e Robert Warren (zoologia), Ferdinand von Zeppelin (aeronáutica) entre muitos outros. Juntamente com a nova ficção científica de HG Wells, o início dos anos 1900 viu uma proliferação de disciplinas acadêmicas e novas esperanças para o método científico.

Para o estudo emergente sobre demência e a doença de Alzheimer recentemente identificada por Emil Kraepelin, havia outras considerações. Principalmente, havia a ameaça percebida (e real) que a psiquiatria enfrentava da psicanálise e da psicologia. O caso em questão foi a história de Anna O, agora conhecida como Bertha Pappenheim (1859-1936), cuja "cura" psicanalítica criou fervor e entusiasmo. Uma feminista austríaca-judaica, Bertha Pappenheim sofria de histeria – paralisia, convulsões, alucinações e perda de fala – sem causa física aparente. Josef Breuer, aparentemente, conseguiu tratar Anna, ajudando-a a recordar lembranças esquecidas de eventos traumáticos. Os psicanalistas propuseram que os sintomas físicos são frequentemente as manifestações superficiais de conflitos profundamente reprimidos. Na virada da década de 1900, depois de séculos de tratar a loucura como uma maldição mística, aqui estava uma resposta clara e uma solução clara. Depois de distinguir idiotice, epilepsia e cretinismo, os males restantes tiveram a possibilidade de serem psicossomáticos. Em retrospectiva, sabemos agora que esses estudos de caso específicos – incluindo Bertha Pappenheim – não foram curados e a causa provável dessas expressões de histeria eram de natureza biológica.

Além da nova moda dos modelos psicanalíticos, houve uma interpretação complementar da doença defendida pelo próprio mentor de Kraepelin, Wilhelm Wundt. Kraepelin apresentou sua tese sobre "A Influência da Doença Aguda na Causação de Transtornos Mentais" sob Wundt, pelo qual recebeu seu diploma de medicina em 1878. Um ano depois, Wundt fundou o primeiro laboratório formal de pesquisa psicológica da Universidade de Leipzig. Wundt e psicólogos experimentais promoveram a idéia de que aprendemos a comportar-se, inclusive quando estamos nos comportando anormalmente, uma teoria que está de acordo com a visão de doença do psicanalista. Na virada do século na Alemanha, as teorias psicológicas estavam se tornando a nova norma. Kraepelin e sua equipe não aprovaram esta interpretação da doença mental. Max Isserlin, um assistente de Kraepelin, fez com que as observações depreciadoras sobre as psicanalias fossem "mitologia complexa" que Freud identificava como argumentos vindos de "camarilha mais negra em Munique", referindo-se ao pessoal clínico da Kraepelin. Essa animosidade levou a Isserlin a ser pessoalmente expulso por Jung em 1910, do Congresso da Associação Psicanalítica de Nuremberga. Apesar dessa animosidade óbvia, também houve um desafio intelectual. Enquanto psicólogos e psicanalistas acreditavam repetidamente que estavam ganhando terreno na compreensão das doenças mentais, o que a psiquiatria tem para oferecer?

Kraepelin, um administrador experiente, estava ciente desse anseio constante de respostas. Os anseios para uma panaceia eram reais. Kraepelin precisava distinguir a psiquiatria da "aprendizagem" dos psicólogos e do "inconsciente" dos psicanalistas. Ao fazê-lo, ele teve que recorrer à biologia da doença mental. A psiquiatria pode contribuir com o aspecto biológico da saúde mental.

A contribuição da Biologia
Kraepelin (com Eugen Bleuler) ganhou um tipo diferente de sucesso, diferenciando a esquizofrenia de uma variedade de transtornos mentais. O Censo dos EUA de 1880 só distinguiu sete categorias de doenças mentais: mania, melancolia, monomania, paresia, demência, dipsomania e epilepsia. A psicose foi categorizada como histeria, melancolia, mania e paranóia. Dentro deste pântano de distúrbios, Kraeplein diferenciou entre demência prematura (praecox) (esquizofrenia) e "depressão maníaca" como duas formas separadas de psicose. Embora a esquizofrenia já tenha sido descrita como dementia praecox, primeiro em 1852 pelo médico francês Bénédict Morel e mais tarde em 1886 por Heinrich Schule, foi Arnold Pick em 1891 quem definiu a esquizofrenia como um transtorno psicótico ( hebephrenia do grego hebe "jovem" e phrenia "mente"). Em 1911, Eugen Bleuler revisou essa idéia, renomeando ' dementia praecox ' (demência prematura) como esquizofrenia.

Kraepelin voltou aos cientistas franceses anteriores Pinel-Esquirol-Bayle em argumentar por uma causa biológica para a esquizofrenia por processos anatômicos ou tóxicos (ainda desconhecidos). Quando, em sua segunda tentativa, Alzheimer conseguiu publicar suas observações sobre Auguste Deter, Kraepelin Saltaram a chance de reforçar a ênfase biológica da doença ao elevar a doença de Alzheimer como diferente da demência senil. Tal como acontece com a esquizofrenia, Kraepelin estava intimando que a doença de Alzheimer é causada por processos anatômicos ou tóxicos ainda desconhecidos.

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Biomarcadores
As diretrizes da doença de Alzheimer, publicadas em 2011 pelo Instituto Nacional dos EUA sobre o envelhecimento e a associação de doença de Alzheimer, tentaram definir como as medidas biológicas podem classificar as doenças mentais de forma útil. Tal como acontece com os primeiros pioneiros Kahlbaum, Hecker e Kraepelin, um novo método está sendo concebido para responder melhor a questão do que é a demência. A classificação psiquiátrica atual das doenças – Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM-5) e Classificação Internacional de Doenças (CID-10) – está focada em ser confiável, mas é de validade curta. Repetindo o conflito entre os primeiros cientistas alemães e franceses há mais de cem anos, há uma mudança da expressão superficial da doença para procurar as causas subjacentes, exceto que agora podemos medir os indicadores biológicos melhor do que no passado.

Para permitir essa ênfase biológica, e em contraste com o DSM-5 e ICD-10, um novo critério de classificação está sendo promovido. Os critérios de domínio de pesquisa (RDoC) são uma nova classificação de doenças iniciada pelo diretor nacional do Instituto Nacional de Saúde Mental, Thomas Insel. Insel agora trabalha para o Google Life Sciences com um novo nome: Em verdade, uma empresa de saúde com fins lucrativos. RDoC argumenta que os transtornos mentais são transtornos biológicos envolvendo circuitos cerebrais. E o primeiro teste da abordagem RDoC é com a demência. Mirando a afirmação de Bayle em 1882 de que a inflamação das membranas que cercam o cérebro e a medula espinhal resultou em doença mental, o RDoC está seguindo uma longa fila de psiquiatras à procura de marcadores biológicos para a saúde mental.

Determinismo biológico da demência.
Há muitas falhas com o foco do RDoC nos circuitos neurais, que exclui a pesquisa sobre processos e mecanismos psicológicos. Isso não é nada novo e só temos que ver os argumentos no final dos anos 1800 para entender essas críticas. Por exemplo, os colegas de Bayle, especialmente Esquirol, argumentaram que, embora possa haver correlação, não há indícios de causalidade. Mesmo que a causalidade possa ser identificada não explica todas as demências. E há outras preocupações que foram expressadas anteriormente na história. Especialmente por Erich Hoche (1865-1943) sobre a nossa incapacidade de identificar com precisão a doença mental; Karl Birnbaum (1878-1950) sobre como os distúrbios são expressos de forma diferente por indivíduos ou culturas; Robert Gaupp (1870-1953) sobre fatores psicossomáticos que envolvem fatores mentais, emocionais ou comportamentais. E é claro, agora sabemos que essas críticas continuam válidas até hoje. RDoC simples os afasta, não ignorando esses fatores, mas descontando sua influência e importância. Consegue fazer isso porque se concentra na demência.

Ainda não sabemos o que é a demência. A questão básica é uma captura 22 – para poder diferenciar doenças que precisamos para entender suas causas e entender as causas que precisamos para poder diferenciá-la. Devemos estar cientes da história para parar esse ciclo de oscilação entre a falsa dicotomia do biológico versus o resto. A normalidade não é simplesmente a ausência de patologia. Muitos sintomas existem em um espectro ou continuum de expressões suaves que podem ser vistas como variantes da normalidade através de sintomas graves associados à deficiência. Uma maneira de escapar deste enigma é ignorar a expressão da doença e aceitar a "causa" subjacente como prova. Mas o que RDoC ignora é que existem muitos marcadores biológicos e que o cérebro é a entidade mais complexa do universo. Em tal circunstância, você deve abordar a demência como um problema de saúde pública, onde muitas causas estão presentes. Uma abordagem que RDoC continua a ignorar. Poderia ser porque você não pode comercializar a saúde pública?

© EUA com direitos autorais 2017 Mario D. Garrett