No post anterior, mostrei o vazio do slogan de First Do No Harm, usado por Allen Frances, o fundador do DSM-IV, em seus argumentos erísticos para uma abordagem "pragmática" para o DSM. Expliquei que o uso dessa noção hipocrática dessa maneira é historicamente falso e cientificamente errado. Aqui vou demonstrar como o abordado defendido pelo Dr. Frances também vai contra a tradição moderna da medicina científica, como exemplificado na ressuscitação do pensamento hipocrático na obra de William Osler na virada do século XX.
Se a psiquiatria é um ramo legítimo da medicina, e inclui o tratamento de doenças do corpo e do cérebro, e existe dentro da tradição da ciência aplicada à medicina, então os ensinamentos de William Osler são um teste-chave de se a psiquiatria é, ou pode ser, científico. A abordagem do Dr. Frances, infelizmente, falha nesse teste. (Fontes são meu artigo sobre este tópico, outro de Paul McHugh, e trabalhos acadêmicos sobre Osler, bem como a própria coleção clássica de palestras e ensaios, Aequinimitas, de Osler)
Como Hipócrates, William Osler é freqüentemente citado, mas pouco leia. Ele é mais conhecido por sua ênfase nos pacientes como pessoas, como o pai do humanismo médico, o médico ideal e bem-educado. No entanto, no seu auge, Osler era um médico de ponta científico; ele enfatizou a importância da patologia e habilidades clínicas baseadas em confirmação patológica e testes laboratoriais. (Ele provavelmente realizou mais de 1000 autópsias). Ele também defendeu a tradição hipocrática, enfatizando a observação clínica e o diagnóstico, e contra o tratamento agressivo contra a medicação. Seu conservadorismo terapêutico (alguns chamaram de "niilismo") não era simplesmente uma atitude pessoal, mas, como Hipócrates, o resultado da medicina científica.
Na era de Osler, os médicos recentemente substituíram sangrando e purgando com pílulas e poções. Tomando a visão hipocrática, Osler desaprovou esses tratamentos extensivos porque desconsideraram a doença. O século XIX, ele ensinou, não era científico porque era um sintoma, ao invés de orientado para a doença, orientado. (Esta é exatamente a abordagem adotada no DSM-IV e apoiada pelo Dr. Frances para o DSM-5).
Para Osler, a medicina científica começa quando estudamos e aprendemos mais sobre as doenças que produzem sintomas; Depois , não antes, os tratamentos seriam claros: "Um homem não pode se tornar um cirurgião competente sem um conhecimento completo da anatomia humana, e o médico sem fisiologia e química mergulha em uma forma sem rumo, nunca conseguindo obter uma concepção precisa da doença, praticando uma espécie de farmácia popgun, atingindo agora a doença e novamente o paciente, ele mesmo não sabendo qual. "
Em suma, Osler, líder da medicina científica moderna, considerou que a medicina científica é o tratamento de doenças, não de sintomas . Os médicos precisam mudar sua focagem de identificar e tratar os sintomas para entender as doenças que causam esses sintomas. Uma vez que essas doenças foram compreendidas, Osler considerou que tratamentos apropriados surgiriam. Em vez de tratamentos anti-icterícia para a pele amarela, tratamentos antipiréticos para a febre, tratamentos pró-energia para a fadiga e tratamentos anti-frio para a frieza, a síndrome causadora desses sintomas precisa ser estudada e, se identificada como uma doença (como hepatite), tratar a doença única curaria muitos sintomas.
Dito de outro modo: a solução foi o diagnóstico antes da droga:
"Na luta, temos que levar a cabo incessantemente a ignorância e o fascínio entre as massas, e as loucuras de todos os tipos entre as aulas, o diagnóstico, a não droga, é a principal arma ofensiva. A falta de treinamento pessoal sistemático nos métodos de reconhecimento da doença leva à aplicação incorreta de remédios, a longos tratamentos quando o tratamento é inútil e, portanto, diretamente a essa falta de confiança em nossos métodos, que é capaz de nos colocar nos olhos do público em nível com empirismos e charlatões ".
Esta foi a linha de demarcação entre medicina científica e não científica. Os médicos não científicos pediram apenas conhecer os sintomas, seguidos pelos tratamentos. Os médicos científicos procuraram saber se os sintomas levaram à doença e só então eles poderiam tratar a doença:
"O século XIX testemunhou uma revolução no tratamento da doença e o crescimento de uma nova escola de medicina. As antigas escolas – regulares e homeopáticas – confiam nas drogas, para dar qual o alfa e o ômega da sua prática. Para cada sintoma, havia uma pontuação ou mais medicamentos – compostos vil e nauseas em um caso; Diluções inofensivas e inofensivas na outra. A característica da nova escola é a fé firme em algumas drogas boas e bem testadas, pouco ou nenhuma na grande massa de medicamentos ainda em uso geral ".
Osler também previu a política futura: se rejeitarmos a medicina orientada para a doença, ficamos à mercê das forças sociais que tendem a supermeditar, como a indústria farmacêutica. As advertências de Osler são muito familiares: "Para a farmácia moderna que devemos muito, e para os métodos farmacêuticos, devemos muito mais no futuro, mas a profissão não tem inimigo mais insidioso do que as grandes casas farmacêuticas da fronteira". Tão importante, porém, são os próprios pacientes, muitos dos quais alimentam ansiosamente esse marketing: "O homem tem um desejo inato de remédio".
Assim, osler nos ensina a primeira regra para uma psicofarmacologia hipocrática – Regra de Osler: tratar doenças, não sintomas.
Hoje em dia, muitos psiquiatras praticam tratamento não cientifico orientado a sintomas, dando sedativos para insônia, estimulantes para cansaço ou distração, ansiolíticos para tensão, antidepressivos para sintomas depressivos e estabilizadores de humor para a labilidade – levando a uma polifarmacia excessiva e ineficaz.
Devido a essa prática não-hipocrática, não-osleriana e não científica, críticos como a Dra. Frances desejam enfatizar a evidência científica disponível adequada (como é evidente, eu acredito, no nosso debate sobre transtorno bipolar tipo II) e distorcer os diagnósticos psiquiátricos de modo a limitar o uso prejudicial de drogas. No processo, distorcendo erroneamente nossas definições de diagnósticos, essa abordagem, tomada em nossa atual nosologia do DSM-IV, garante que pesquisas biológicas sobre tais definições falsas serão infrutíferas. É um círculo vicioso: porque o nosso conhecimento da doença é pobre, distorcemos nossos diagnósticos de tal forma que nunca podemos progredir no nosso conhecimento da doença.
Esta é a psiquiatria que nos foi legada pelos líderes do DSM-IV. Teremos que viver com o DSM-5 para outra geração. Só podemos esperar que não repita os mesmos erros que os que levaram ao nosso atual impasse.
