Implicações forenses do DSM-5 (Parte II de II)

Como aludiu ontem, na Parte I, os profissionais de saúde mental não sabem levar o DSM (ou o CID, para esse assunto) muito a sério. É apenas uma ficção conveniente, ou, na melhor das hipóteses, "construções úteis", principalmente usado para obter o reembolso do seguro.

Somente, há esse fenômeno curioso: no sistema legal, onde as conseqüências do erro podem ser graves, os diagnósticos de DSM assumiram um mantra de grande verdade. Cada vez mais, considero-me perguntado, durante o testemunho da corte, sobre algum critério insignificante ou outro (como o especificador de seis meses para a pedofilia) como se fosse um evangelho sagrado, em vez da criação arbitrária de algum comitê idiossincrático da sala de fundo.

Um colega ousado, quando solicitado na testemunha, confirmar que o DSM é de fato "a bíblia da psiquiatria", responde com um ressonante "SÍ!" Mas, ele acrescenta: "A Bíblia é grega para" livro "e os DSM são uma coleção de livros ou capítulos submetidos por diversos subcomitês e aprovados ou não com base na política. Tal como acontece com a Bíblia cristã, alguns livros conhecidos (como o Livro de Thomas) não fizeram o corte ".

Eu não recomendo essa tática, a menos que você esteja bem fundamentado em estudos teológicos. Eu mesmo não posso declarar sob juramento que o DSM é "a Bíblia", quando o advogado está realmente querendo que eu confirme seu status como um tratado aprendido, ou seja, suficientemente autoritário para que ele seja invocado no tribunal. Pode ser o único jogo na cidade, mas dificilmente é conhecido pela sua fidelidade empírica. A variedade de texto de generalizações vagas nem sequer é referenciada, então não sabemos de onde elas vieram. Se você vai testemunhar sobre uma condição mental específica, como o transtorno delirante, eu recomendo confiar em pesquisas empíricas de fontes confiáveis ​​que você pode citar.

• O Desafio da Poluição Emocional: Coloque Compaixão ou Download Resentimento
• Lições de Liderança (Sério) dos Cheerleaders Cowboys
• The Hollow Man – Dave esposa surpreendida estava chateada!
• Sobrevivendo à viagem do carro familiar
• Um teste genético de talento inato? Improvável

Passando agora a mudanças específicas no DSM-5 de maior relevância potencial para o trabalho forense ….

A boa notícia é que algumas das propostas mais estranhas – como a síndrome de alienação parental e a hebefilia – obtiveram um ressonante polegar para baixo. Então, aqui está o meu primeiro resumo do que é novo e diferente.

Parafilias sexuais

Uma tentativa de uma minoria ambiciosa para adicionar uma série de novos transtornos sexuais caiu. Então, você não encontrará hebefilia, transtorno coerente parafílico ou hipersexualidade no DSM-5. Eles nem sequer fizeram o apêndice para "condições para um estudo mais aprofundado" (que é preenchido por não-iniciantes como transtorno de uso de cafeína , desordem de jogos na internet e a síndrome de psicose atenuada mais assustadora).

• Saindo como Polyamorous, Parte II
• Quer empregados motivados? Oferecer oportunidades de crescimento
• Escolhas compulsivas no vício?
• Apenas o quanto os cães cortam quando deixados sozinhos em casa?
• Dia de Ação de Graças: muitos benefícios e um inconveniente

Essas derrotas são um grande golpe para a indústria de compromisso civil, que pressionou para que eles substituíssem os diagnósticos "não especificados" que são usados ​​para justificar a detenção indefinida de infratores que não possuem doenças mentais legítimas.

A seção, no entanto, contém algumas pequenas mudanças de redação que podem entrar em jogo em casos forenses. Cada desordem, exceto a pedofilia no capítulo das parafilias, agora tem dois qualificadores de remissão. Se a pessoa não tiver sido prejudicada por cinco anos, a desordem pode ser dita " em plena remissão ". Isto é um aceno para a realidade de que as torções sexuais costumam vir e passar ao longo do tempo. Mas há uma captura: a remissão deve ser enquanto a pessoa estava " em um ambiente descontrolado ". Caso contrário, um novo especificador de remissão de " em um ambiente controlado " pode ser aplicado. Eu antecipo que os avaliadores do governo em testes de predadores sexualmente violentos podem usar essa linguagem para argumentar que um prisioneiro cuja infração de predicado foi décadas no passado ainda está desordenado e está em risco hoje, apesar de nenhuma evidência objetiva disso.

Outra mudança importante é no texto que acompanha o transtorno do sadismo sexual , que agora lê mais como se estivesse escrito para implantação adversária. Existem agora dois tipos de sádicos – "admitir indivíduos" e negadores. Para deniers, o fato de ter "infligido dor ou sofrimento em várias vítimas em ocasiões separadas" pode ser suficiente para um diagnóstico. Como uma "regra geral", o texto instrutor, recorrente pode ser interpretado como significando "três ou mais vítimas em ocasiões separadas".

Conforme discutido ontem na Parte I, o DSM-5 não fornece citações para pesquisas empíricas para respaldar suas recomendações. Isto é especialmente problemático no caso do sadismo sexual, porque mesmo os estupradores mais crônicos não são necessariamente despertados pelo sofrimento de uma vítima; Em vez disso, o sofrimento da vítima não consegue inibir a sua excitação como seria para outros homens. O fato de infligir dor ou sofrimento também não diz nada sobre o que está acontecendo na mente do inflicter, e três é apenas um número arbitrário tirado de um chapéu. Essas novas diretrizes só complicarão um diagnóstico problemático com confiabilidade abismalmente pobre e sem validade preditiva.

Transtorno de personalidade antisocial

O boato inicial foi que este rótulo pejorativo – que pode ser aplicado a qualquer infractor crônico – seria revisado para alinhá-lo mais de perto com a construção ainda mais pejorativa e controversa da psicopatia. Mas o APA abandonou todas as mudanças propostas no transtorno da personalidade (incluindo um movimento radical para soltar a metade deles completamente e colocar o resto deles em um espectro dimensional), então esse diagnóstico permanece inalterado.

A verdadeira novidade aqui vem dos ensaios de campo. No que diz respeito à confiabilidade, o transtorno de personalidade antisocial veio no fundo do barril, lá embaixo com o novo transtorno de ansiedade depressiva mista com uma classificação de confiabilidade kappa de apenas 0,2. Historicamente, os kappas abaixo de 0,4 foram considerados pobres. Embora a estatística principal do DSM-5, Helena Kraemer, esteja argumentando que os kappas inferiores devem ser considerados "aceitáveis", um 0.2 significa essencialmente que mesmo profissionais treinados não podem concordar se um determinado indivíduo tem uma desordem. Isso torna o transtorno de personalidade antisocial muito pouco confiável para uso em tribunal.

Falando em transtornos empiricamente duvidosos, o transtorno explosivo intermitente obteve uma mudança que vale a pena notar . Considerando que as explosões agressivas no núcleo dessa desordem usaram a agressão física, agora é "agressão verbal" suficiente. Se você já analisou os gráficos do hospital psiquiátrico, você sabe que é assim que os técnicos do hospital apresentam episódios de inquietude entre os pacientes. Por exemplo, recentemente vi uma notação de gráfico que "John Doe era verbalmente agressivo" decorrente de um incidente no qual o Sr. Doe involuntariamente hospitalizado murmurou palavrões em enfermeiros do hospital que haviam entrado no seu quarto enquanto ele estava dormindo e confiscado as gazes ele estava usando para uma lesão aguda. Em suma, procure varetas desta desordem onde quer que os impotentes estejam concentrados.

Transtorno de estresse pós-traumático

O TEPT obteve alguns ajustes significativos no DSM-5, principalmente em direções que poderiam aumentar sua prevalência. O requisito de experimentar "medo, desamparo ou horror" em reação ao trauma foi eliminado. Existem agora quatro "clusters de sintomas" em vez de três. Foi adicionado um novo sintoma de "comportamento imprudente ou autodestrutivo", e o sintoma de comportamento irritável ou explosões irritadas tem alguma linguagem adicional, "tipicamente expressa como agressão verbal ou física em relação a pessoas ou objetos" e "com pouca ou nenhuma provocação "(Divirta-se explicando aquele no tribunal!).

Na prática clínica, essas mudanças não serão muito importantes. Como Greenberg observou: "Principalmente estamos satisfeitos em encontrar um rótulo que combine as pessoas de uma maneira vaga e depois continue com o negócio de ajudá-los a descobrir o que está acontecendo nas suas vidas que os colocou em nossos escritórios". No entanto, em O tribunal do diabo está nos detalhes. A diferença entre um "e" ou um "ou", ou um especificador de tempo de três meses versus um seis meses, pode ser crítico. Infelizmente, não há gráficos lado a lado com as mudanças do DSM-IV para DSM-5 destacadas ou cruzadas. O maior benfeitor de todos esses ajustes será as empresas de testes psicológicos, cujos testes psicométricos para PTSD terão que ser renovados. Então, saia seus bolsos agora.

Funcionamento intelectual e pena de morte

Por último, mas não menos importante, as mudanças na seção de deficiência do desenvolvimento podem tornar mais criminosos elegíveis para a execução. De acordo com o padrão Atkins da Suprema Corte dos EUA, uma pontuação de QI abaixo dos 70 tinha sido como uma linha mágica na areia, abaixo da qual se torna inelegível para a pena de morte. No entanto, o transtorno do desenvolvimento intelectual do DSM-5 (renomeado por atraso mental) reduz o QI em favor da construção mais subjetiva do funcionamento adaptativo ou a capacidade de viver de forma independente no mundo.

"Há muitos tribunais que são hostis à doutrina jurídica básica que o caso Atkins estabeleceu", disse David Dow, advogado da pena de morte, à Reuters . "Quando você substitui um teste que é uma parte objetivo, uma parte subjetiva com um teste unicamente subjetivo, torna-se mais fácil para os tribunais hostis ao princípio constitucional de Atkins evadir esse critério".

"Acreditamos que estamos fornecendo aos tribunais um meio mais fino para considerar o funcionamento adaptativo de forma mais abrangente e mais significativa", afirmou James Harris, do grupo de trabalho DSM-5.

Outra desordem especificada ou não especificada

Como acabei de mencionar, o diabo está nos detalhes. Quando uma pessoa não atende aos critérios mínimos para um diagnóstico, os clínicos podem escolher entre as novas categorias de outras doenças específicas e desordem não especificada (o exemplo listado é o " outro desordem depressiva especificada, episódio depressivo com sintomas insuficientes "). Essas opções rápidas e sujas são usadas para o serviço de emergência, onde os clínicos têm pouco tempo e não há muita informação de fundo para continuar. Mas os autores do DSM-5 abrem a porta para o uso indevido forense afirmando seu desejo de "flexibilidade máxima para o diagnóstico". Como é isso para uma lacuna grande o suficiente para dirigir um caminhão Mack:

"Quando o clínico não consegue especificar e descrever a apresentação clínica, o diagnóstico não especificado pode ser dado. Isto é deixado inteiramente até o julgamento clínico ".

Olhe para avaliadores obscuros para usar mal esses rótulos " outros " e " não especificados " para criar distúrbios inexistentes para uso forense. Isso não será nada novo; É essencialmente o mesmo fenômeno que agora vemos em processos predadores sexualmente violentos com a implantação do classificador DSM-IV-TR "parafilia não especificada de outra forma (NOS)", que essas novas categorias substituem. Esse diagnóstico impróprio pode ser legal, mas isso não o torna ético.

Advertência forense

Uma mudança bem-vinda no novo manual é que a antiga declaração cautelosa sobre o uso do DSM em contextos forenses é uma peça mais proeminente. Em vez de ser enterrado na introdução, tem sua própria pequena página no DSM-5:

"… Na maioria das situações, o diagnóstico clínico de um transtorno mental DSM-5 … não implica que um indivíduo com tal condição atenda aos critérios legais para a presença de um transtorno mental ou um padrão legal especificado …"

Mas quando o empurrão entra, os juízes e os jurados vão fazer o que querem fazer, os cuidados forenses não são. Como a advogada do Texas Susan Orlansky – cujo cliente está programado para execução, apesar de um QI inferior ao 70 – disse à Reuters : "Se o sistema judicial do Texas está disposto a ignorar o DSM-IV, não sei por que eles não seriam tão disposto a ignorar o DSM-5 ".

Por todos os meios, tome um momento para familiarizar-se com as mudanças no novo manual de diagnóstico que são relevantes para o seu trabalho. Apenas não seja enganado em levar toda essa empresa de diagnóstico muito a sério. Afinal, é isso que a Associação Americana de Psiquiatria está contando para se manter financeiramente solvente.

Congratulo-me com os comentários, especialmente se você conhece outras mudanças de potencial relevância forense que não estão listadas aqui, ou se você tiver uma opinião diferente sobre as mudanças que destaquei.

E, se você está planejando participar da convenção da Associação Americana de Psicologia em Honolulu, convido você para o meu treinamento de dia inteiro em diagnóstico psiquiátrico em configurações legais em 31 de julho.