Normalidade, neurose e psicose: o que é um transtorno mental?

Esta é outra resposta (veja minha primeira postagem) às preocupações muito públicas do Dr. Allen Frances sobre as revisões propostas ao Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria (DSM-V) , programado para publicação nos próximos anos. O Dr. Frances, um psiquiatra, parece de repente alarmado com as profundas implicações do diagnóstico de psicopatologia ou a chamada psicologia anormal. Mas para muitos profissionais de saúde mental, incluindo eu mesmo, essa questão tem sido preocupante desde os primeiros dias de psiquiatria e psicologia clínica. Então, eu me pergunto por que o Dr. Frances, que anteriormente supervisionou a Task Force do DSM-IV , parece tão atinado agora.

Tentando diferenciar e distinguir entre o que é "anormal" ou "patológico" no comportamento ou experiência humana e o que é "normal" sempre foi uma empresa perigosa e duvidosa. Historicamente, tais distinções são baseadas em vários paradigmas de psicopatologia, particularmente um modelo estatístico, para ajudar a discernir quais sintomas ou comportamentos se desviam e se afastam do alcance do que é típico, usual ou "normal". Mas decidir exatamente onde esta linha divisória invisível reside entre "normal" e "anormal", às vezes entre "sã" e "insano", sempre foi uma ciência imprecisa para dizer o mínimo. Na realidade, o psicodiagnóstico, muito mais do que o diagnóstico médico, é e sempre foi mais uma arte do que uma ciência. Parte do motivo, isto é, tem a ver com o fato de que, na realidade, não há limites claros entre "normal" e "anormal". Cada um de nós vive em proximidade da linha artificial criada pela sociedade, a psiquiatria e a psicologia separando-se "Sã" de "psicótico", "normal" de "neurótico". Todos nós cruzamos essa fronteira inexistente às vezes, dependendo em parte das nossas experiências e circunstâncias. Muitos flertam ou atravessam este limiar temporariamente, retornando mais cedo ou mais tarde para a terra do "normal". E alguns nunca se recuperam dessa partida da "normalidade". Mas se o que queremos dizer com "normal" é definido unicamente pelo quão bem uma pessoa está em conformidade com a sociedade, faz o que se espera deles e não se destaca muito bem do rebanho, o que se torna da individualidade? Criatividade? Auto-expressão? Na verdade, pode-se argumentar que muito do que consideramos inadequados, padrões de comportamento anormais ou patológicos são, em algum nível consciente ou inconsciente, atos de rebelião enraizados em raiva por não ter permissão para se autenticidamente ser na sociedade.

Psiquiatras, psicólogos e outros profissionais de saúde mental recebem treinamento especializado para diferenciar o que é "normal" de "anormal", que atravessou esse limite arbitrário entre a chamada saúde mental e transtorno mental. Mas, o que realmente baseamos essas decisões potencialmente em mudança de vida ou estigmatizantes? É importante ter em mente que bons diagnosticadores não tomam tais decisões de forma leve. Tampouco eles decidem sobre qualquer diagnóstico psiquiátrico particular sem uma deliberação minuciosa e consideração de múltiplas questões: das quais, o primeiro e mais importante há muito que fazer com o grau de debilitação presente. Como a capacidade do dia-a-dia dessa pessoa foi afetada? Existe comprometimento significativo no funcionamento ocupacional, acadêmico ou interpessoal? E qual a gravidade do sofrimento subjetivo ou sofrimento sofrido pelo paciente na forma de seus sintomas? Em certos casos, o indivíduo pode não reportar sofrimento subjetivo, mas seu comportamento é cronicamente autodestrutivo e / ou resulta em conseqüências sociais negativas e sofrimento excessivo em outros. O psicodiagnóstico é uma maneira muito útil de reconhecer e transmitir a presença generalizada de tais problemas. Mas nunca deve ser apenas rotular ou determinar quem se desvia da norma social. Em vez disso, quando bem compreendido e empregado, o primeiro passo para fornecer ajuda terapêutica a um ser humano sofredor.

"Saúde mental" não é a ausência completa de sintomas como ansiedade e depressão. A diferença entre saúde mental e transtorno mental é meramente uma questão de grau, duração e debilitação. O psicodiagnóstico nunca deve ser sobre alguém simplesmente sendo diferente. Idiosyncrática. Excêntrico. Incomum. As diferenças culturais e religiosas devem ser sempre levadas em consideração. Não é um meio de impor a conformidade com alguma norma coletiva que suprime a diversidade e a liberdade pessoal. Trata-se de entender o sofrimento e prestar assistência para esse sofrimento. A principal questão ao decidir se um paciente particular sofre de psicopatologia (ou seja, um chamado distúrbio mental) é, e deve sempre permanecer, se seus sintomas, para citar o atual DSM-IV-TR , "causar sofrimento clinicamente significativo ou deficiência em áreas sociais, ocupacionais ou outras áreas importantes de funcionamento ". Em outras palavras," se não estiver quebrado, não conserte. "Claro, você pode perguntar: o que significa" clinicamente significativo "? Bem, isso significa que o nível de debilitação ou sofrimento ultrapassa o que é normal ou comum. Então, nesse sentido, é o psicodiagnóstico, orientado pelo manual de diagnóstico, que determina em que medida o sofrimento, a deficiência ou a debilitação são típicas de uma determinada situação e quanto é anormal ou excessivo. Obviamente, esta é uma responsabilidade enorme e pesada. E essa determinação crucial baseia-se no que chamamos de "julgamento clínico", emparelhado com o uso hábil de um manual de diagnóstico como o DSM-IV-TR , no qual há bastante exigências específicas e concretas necessárias para atender até o limite mínimo de atribuição o diagnóstico de qualquer transtorno mental. Se os pacientes não atendem este critério, eles não devem receber nenhum diagnóstico. Como eu digo aos meus estudantes de pós-graduação em psicopatologia: "Se o sapato se encaixa, então o paciente deve usá-lo. Mas nunca force o sapato a caber. "

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Uma das preocupações do Dr. Frances é que o próximo DSM-V diminuirá significativamente esse limiar mínimo, permitindo que os clínicos diagnosticem distúrbios mentais que antes não tinham sido diagnosticados ou rotulados como anormais. (Veja, por exemplo, sua postagem mais recente sobre ADHD). Ele está compreensivelmente e corretamente preocupado que a linha que divide "normal" e "anormal" está sendo movida, potencialmente fazendo mais comportamentos e experiências humanas (pela definição do DSM-V ) anormal, aberrante ou patológica. Esta tendência perigosa claramente deve ser protegida. E, a este respeito, o "chamado às armas" do Dr. Frances é muito apreciado. Mas eu tenho que apontar que essa linha divisória artificial está constantemente em movimento, e sempre ficou embaçada. A recusa de ajustar esta linha com base em resultados de pesquisa e experiência clínica corre o risco de perder ou maltratar alguns problemas de saúde mental muito sérios, como raiva ou raiva patológica. (Veja a minha postagem anterior sobre o novo diagnóstico DSM-V proposto de Transtorno de Embitterment Póstraumatic). Por outro lado, força o número cada vez maior da população em geral nas fileiras do "anormal". E nos escritórios de psiquiatras para Medicamentos e psicólogos para psicoterapia.

Mas, como Freud observou, somos todos pelo menos um pouco neurótico. Jung entendeu que todos têm complexos. A frustração existencial, raiva, tristeza, desespero e ansiedade são sentimentos que cada pessoa experimenta em algum ponto em alguma medida. Só porque alguém não atende aos critérios para um transtorno mental diagnosticável só o faz "normal", na medida em que o sofrimento mental e o comportamento destrutivo serão sempre uma parte inescapável da condição humana.

A psicopatologia é sempre relativa. Receber um diagnóstico psiquiátrico não significa necessariamente que a causa ou etiologia do transtorno seja conhecida ou acordada. Isso não significa necessariamente que alguém tenha algum "déficit neurológico", "doença cerebral" ou "desequilíbrio bioquímico". Também não é necessário buscar um tipo particular de tratamento ou terapia em relação a outro. No entanto, a recusa de diagnóstico por parte dos clínicos pode ser uma espécie de negação ingênua, resultando em não levar o sofrimento de alguém suficientemente a seriamente para intervir – às vezes com consequências catastróficas. Quando esse sofrimento mental, qualquer que seja sua origem, se manifesta em sintomas psicológicos e / ou físicos debilitantes, intoleráveis ​​ou comportamentos destrutivos, um diagnóstico psiquiátrico reconhece formalmente a necessidade de suporte adicional e possível tratamento profissional. Qual destas duas opções é verdadeiramente mais humana?

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