Meu último post apresentou evidências convincentes de que o método Mando, um tratamento que foca na normalização de comportamentos alimentares, funciona melhor que a TCC para transtornos alimentares, conforme testado em estudos clínicos existentes. Isso pode ser em parte porque quase todos os ensaios existentes empregam definições ridículas de remissão e recuperação e param muito antes de os participantes poderem ser considerados realisticamente sadios. Mas também pode ser porque os constituintes do tratamento Mando que são diferentes da TCC estão aumentando substancialmente sua eficácia. Neste post, solicitado pela pergunta de um leitor, eu pergunto o que a eficácia do método Mando significa para você se você está se recuperando sozinho, sem o benefício de uma clínica Mando ou outro suporte terapêutico para restauração de peso.
Os principais elementos do método Mando são: o Mandômetro, que normaliza progressivamente sua velocidade de alimentação e sinalização de sua plenitude; descanse em uma sala quente por uma hora depois de comer; e nenhum exercício estruturado. E porque esta é uma clínica onde todos os alimentos são preparados para você e você come em horários definidos, você também está comendo alimentos ‘normais’ em horários ‘normais’. Isso soa bem diferente de um possível método que descrevi em posts anteriores (como este) para iniciar a recuperação da anorexia sem suporte terapêutico ou médico formal, que pode ser resumido como: adicione 500 kcal à sua ingestão diária e, para começar, , não se preocupe em mudar mais nada.
Comendo Comportamento ou Peso Corporal?
O que as diferenças parecem chegar a um nível teórico é um foco na normalização do comportamento alimentar (no método Mando) e um foco na normalização do peso corporal (no que eu esbocei). A equipe Mando deixou claro que sua avaliação das evidências favorece a normalização comportamental sobre a normalização do peso corporal: sua visão é que os problemas psicológicos associados aos transtornos alimentares são independentes do peso corporal per se e citam evidências como o fato de os sintomas psicológicos poderem ser graves e muito semelhante à anorexia, na bulimia, quando os comportamentos alimentares são disfuncionais, mas o peso corporal é “normal” (por exemplo, Södersten et al., 2008, p. 458).
Quando se trata de evidências empíricas específicas para o tratamento de distúrbios alimentares restritivos, no entanto, ainda não temos evidências suficientemente detalhadas para separar o significado das mudanças no peso corporal e no comportamento alimentar. Em essência, o que sabemos até agora é que os tratamentos que não normalizam nenhum dos dois fracassam e os tratamentos que os normalizam são bem-sucedidos. Em certo sentido, isso é simplesmente uma reafirmação do fato de que, em transtornos alimentares restritivos, tanto os comportamentos alimentares como o peso corporal são sempre distorcidos: por definição, melhorar significa tornar o funcionamento disfuncional novamente.
E, sem dúvida, não há evidências que apoiem a normalização do comportamento alimentar, independentemente do peso corporal, porque, além de um certo ponto, é impossível. Se você quer que seu comportamento alimentar seja verdadeiramente saudável, você deve permitir que seu peso corporal retorne a um nível saudável; em outras palavras, se você está gravemente abaixo do peso, não pode comer de forma feliz e saudável. (O oposto não é verdadeiro: você pode ter um peso saudável, mas ser infeliz e insalubre em seus hábitos alimentares. Isso, no entanto, é muitas vezes um estado instável, levando tipicamente a mudanças no peso corporal. Pode-se imaginar um caso grave de ortorexia Controlar obsessivamente uma dieta ultra-saudável permite que o peso corporal seja fisicamente ideal enquanto o sofrimento psicológico atinge níveis extremos. Mas, dada a maneira como a maioria das sociedades é hoje, as interpretações de “saudável” tendem a reduzir a gordura corporal Como qualquer pessoa com um distúrbio alimentar restritivo sabe, é muito difícil decidir sobre uma porcentagem “perfeita” de peso / IMC / gordura corporal, chegar lá e ser feliz, porque, obviamente, nenhuma dessas coisas nos deixa felizes se não são já.)
Portanto, comportamentos alimentares saudáveis e peso corporal geralmente nem sempre são correlacionados e causalmente se mantêm. Porque eles têm um relacionamento de feedback entre si, se você mudar um, você tende a mudar o outro. Se você quiser se recuperar completamente de um transtorno alimentar restritivo, é preciso separá-los e a pergunta óbvia relevante para a recuperação é: qual é a melhor maneira de fazer isso? Começo com os comportamentos ou começo com o peso? Começo comendo de forma diferente ou comendo mais?
Comportamento Alimentar e Peso Corporal
Eu acho que as duas opções não são tão opostas quanto parecem. O esboço que eu dei para uma possível maneira de começar a recuperação independente começa mudando a quantidade de comida e nada mais. Outras mudanças comportamentais vêm depois, uma vez que comer mais por um tempo começou a aumentar a força física e a flexibilidade mental. Enquanto isso, o método Mando prioriza a alimentação de maneira diferente. Mas como se espera que os pacientes comam um cardápio padrão (da variedade ‘carne e dois veg’ – além de iogurte, sanduíche e suco no café da manhã, e lanches entre eles) e os tamanhos das porções são aumentados sistematicamente também (para 350 g por refeição durante o curso do tratamento), comer mais logo acontece também. Assim, comer mais faz parte de uma alimentação mais normal, e assim o ganho de peso é gerado como um de seus resultados, e o IMC é usado como um dos critérios para remissão e recuperação. A equipe Mando está atualmente escrevendo um artigo que analisa os efeitos do aumento do tamanho das porções em diferentes taxas (em diferentes clínicas onde eles fornecem tratamento), e sua impressão neste momento é que um aumento rápido no tamanho da porção é provavelmente benéfico. Em seu artigo de 2008 (p. 449) eles também enfatizam o fato de que pessoas com anorexia grave podem comer porções de tamanho normal mesmo com um IMC baixo.
Em ambos, então, a quantidade que é ingerida e a maneira de comer acontece, ambos têm que mudar, e em ambos eles podem mudar rapidamente. Assim, o ponto de partida (comer mais ou comer de forma diferente) pode ser visto como um gatilho para um novo feedback que substituirá o anoréxico: restauração de peso e hábitos alimentares e padrões de humor e pensamento, todos reforçando um ao outro em uma direção de cura, não um destrutivo. A questão é, qual é mais provável que seja um gatilho efetivo?
O que queremos dizer com um gatilho eficaz está fadado a diferir na clínica e fora dela, especialmente quando se trata da escala de tempo, da complexidade e da dificuldade de mudança.
Recuperação em uma clínica e fora dela
Na recuperação fora da clínica, uma das perguntas mais importantes que temos a fazer é: quais mudanças são mais prováveis de serem sustentadas? Podemos reunir todas as evidências de que gostamos sobre a eficácia de uma mudança específica em uma clínica, mas se for muito complicada, assustadora, cara, lenta para entrar em vigor, ou difícil ou difícil para alguém fazer sozinho, tentando insistir sua aplicação em contextos de autoajuda será contraproducente. Se você fizer uma mudança e nada mudar para melhor, especialmente se for uma mudança complicada e / ou difícil, é muito mais provável que você a abandone se não tiver suporte contínuo para ajudá-lo a entender por que e como isso realmente acontece. está ajudando. (Isto é especialmente verdadeiro para a anorexia, onde há tantas influências socioculturais gritando para não comer mais).
Poderíamos esperar que as soluções para questões fundamentais, como mudar comportamentos alimentares ou quantidade de comida, permanecessem constantes em diferentes contextos, mas essa intuição pode não estar correta. Dado o quão poderosas e complexas são as relações de feedback entre comportamentos, estados corporais, pensamentos e emoções (veja aqui mais sobre isso), perguntas sobre o que acontece primeiro no início da doença ou no início da recuperação nem sempre são fáceis. ou até mesmo possível responder: alguma coisa muda em seu pensamento seguida por uma mudança em sua alimentação seguida por uma mudança no peso corporal? Ou você perdeu ou ganhou peso por algum outro motivo e isso mudou os pensamentos e os comportamentos? Ou talvez você simplesmente começasse a comer menos ou mais e isso já mudasse seus pensamentos e comportamentos, mesmo antes da perda de peso ou ganho. Ou talvez uma mudança de humor tenha afetado seu apetite e tornado o resto um pouco mais difícil ou mais difícil. Simplificamos as coisas para fazer e comunicar coisas como planos de recuperação, mas, na realidade, para o próprio sistema corporal, as linhas nunca são difíceis.
Como tudo está interconectado, e porque o comportamento é tão crucial para todas essas conexões, acho que é muito provável que a incorporação de alguns elementos do Mando à recuperação independente ajudaria a tornar a recuperação independente mais confiável e bem-sucedida; Espero que a equipe do Mando expanda seu trabalho nessa área no futuro.
Um ponto focal para pesquisas futuras diz respeito especificamente a essa questão sobre o meio ambiente: que diferença faz na clínica ou em casa? A equipe do Mando sugere que estar em um lugar novo ajuda a incorporar novos comportamentos, e especulei no post de Mando se alguns aspectos da novidade ambiental talvez pudessem ser recriados em casa (por exemplo, comendo em uma sala diferente). A importância do meio ambiente entra em jogo nos elementos de tratamento além da alimentação também: na cessação do exercício e o resto no calor depois de comer. Parar o exercício formal e manter-se aquecido após (e talvez também durante) comer pareceria um complemento extremamente sensato para as mudanças diretamente relacionadas à comida que você estará fazendo se estiver se recuperando de forma independente.
Enquanto isso, voltando à alimentação em si: a forma como vejo atualmente a diferença de prioridades entre a autoajuda e o tratamento clínico é que, no caso individual, começar a comer * mais * deve vir primeiro e comer * diferentemente * depois.
Três experiências de pensamento sobre recuperação solo
Para entender por quê, experimente uma pequena série de experimentos mentais. Primeiro, imagine começar a recuperação por conta própria e não mudar nada sobre o quanto você come, mas começar a usar o dispositivo Mandometer para alterar sua velocidade de alimentação e rastrear sua plenitude. O que você imagina acontecendo? Para mim, parece claro que, se você ainda está comendo menos do que antes, nada vai melhorar: você não se sentirá mais satisfeito depois de comer, porque você ainda estará comendo de forma inadequada, e mesmo se você comer mais rápido essa mudança pode ser estéril porque pode haver intervalos tão longos entre as refeições que os níveis de fome não têm chance de se normalizar. Nenhum dos efeitos físicos ou psicológicos da desnutrição será aliviado, e você pode até achar que um foco maior na pragmática da sua alimentação faz com que você se sinta mais obsessivo, não menos.
Agora, em segundo lugar, imagine usar o dispositivo Mandômetro e mudar o tipo de comida que você come e as horas do dia, e não a quantidade. É bem provável que houvesse algumas melhorias: você estaria comendo uma variedade maior de coisas em horários de refeição sensatos e a uma velocidade maior com um senso cada vez mais confiante de como sua saciedade muda durante as refeições. Mas em algum momento a quantia precisará mudar também, caso contrário, você ficará cronicamente faminto, com frio, irritado e com tudo o mais que a fome faz de você.
E em terceiro lugar, imagine usar o dispositivo Mandometer e mudar o tipo de comida que você come e as horas do dia, e também a quantidade que você come. É muito provável que isso traga melhorias significativas; na verdade, faz por definição, porque quase tudo sobre seus hábitos alimentares mudou. A questão agora é se isso é viável para alguém se recuperando por conta própria: 1) iniciar e 2) manter de forma independente.
Meu palpite é que tentar fazer essa escala de mudanças de uma só vez sem estar em uma clínica ou ter apoio profissional intensivo de algum tipo é improvável que seja possível para muitas pessoas. Meu palpite é também que uma mudança na quantidade ingerida provavelmente não será apenas a mudança mais viável a ser feita de forma independente, mas também a mais rápida das mudanças iniciais que ajudarão a gerar e solidificar a motivação. A normalização alimentar na clínica Mando tende a levar de 4 a 5 meses em média. As mudanças rápidas que um pouco mais de comida pode causar nos níveis de energia, calor, às vezes, humor e assim por diante, em questão de dias e certamente de semanas, são significativas para criar uma sensação de que as coisas estão mudando para melhor e isso realmente vale a pena. continuando com.
Uma mudança leva a outra …
O Minnesota Starvation Study, que eu discuti detalhadamente em duas ocasiões anteriores (sobre como a anorexia é uma doença física de fome, aqui, e sobre como a taxa metabólica muda na doença e na recuperação, aqui), descobriu que os efeitos físicos e psicológicos de semi-fome eram profundas, e melhoraram em taxas variadas, uma vez iniciada a reabilitação. Muitos aspectos das mudanças causadas pela falta de inanição demoravam a ser revertidos (e a taxa de melhora aumentava quando os homens podiam passar da dieta de reabilitação controlada para uma alimentação irrestrita; veja também meu post sobre a taxa metabólica). Mas “a recuperação da tontura, da apatia e da letargia foi mais rápida” (Keys et al., 1950, vol. 2, p. 828). Não que o cansaço ou a fraqueza desaparecessem; longe disso: em geral, quando os homens começaram a comer mais (de uma maneira altamente controlada) “o esperado” novo contrato de vida “não se concretizou” (p. 838). Mas essas mudanças positivas começaram muito cedo, e as dificuldades emocionais que os homens experimentaram durante a fase de realimentação foram maiores para aqueles nos dois grupos com a menor ingestão de energia, sugerindo que a ingestão foi maior para todos eles, muitos dos mais dificuldades pronunciadas poderiam ter sido reduzidas e / ou reduzidas.
No geral, então, os efeitos físicos da fome serão aliviados e finalmente eliminados por alguma relação entre um aumento imediato na ingestão de energia e um aumento de longo prazo no peso corporal. Essas mudanças físicas estão intimamente relacionadas às mudanças psicológicas que também ocorrerão: um aumento nos níveis de energia e temperatura corporal com crescente sociabilidade, por exemplo, ou aumento do interesse em aspectos da vida não relacionados a alimentos. Nesse sentido, meu sentido é que a distinção entre os efeitos fisiológicos e psicológicos de comer mais / diferente da equipe Mando não é sustentável na realidade, e que, sempre que você muda algo que muda, você também muda o outro.
Você também pode descobrir, como eu e outros, que simplesmente decidir comer mais e começar a afetar outros aspectos do comportamento relacionado à comida: um leitor que comentou meu post original de Mando observou que apenas tomar a decisão de aumentá-la o consumo de 500 kcal por dia parecia permitir que ela comesse mais depressa; e eu me vi capaz, na minha primeira semana de comer mais, a comer coisas novas em novos tempos em situações sociais e profissionais que eram impossíveis há anos, embora mais uma vez eu tenha me comprometido com o extra de 500 kcal, em uma forma muito regimentada. Então mudar uma coisa pode ser como retirar um único colaborador de um precário castelo de cartas – e, embora seja importante que você escolha bem, existem alguns bons candidatos em anorexia, e comer mais sempre estará em uma posição crucial em algum lugar. bem perto do fundo da casa.
Fracasso e Frivolidade
Enquanto isso, o outro lado da questão sobre o que Mando significa para a recuperação individual diz respeito ao fato de que desestimular qualquer tipo de alimentação, seja de determinados tipos de comida ou em determinados momentos do dia, é uma coisa arriscada quando se trata de anorexia. Imagine um cenário em que alguém (digamos, eu) que está iniciando a recuperação, estivesse comendo a maior parte de sua ingestão diária tarde da noite, e comendo uma mistura de comidas de muito baixo teor calórico e coisas doces muito densamente calóricas. A abordagem de Mando recomendaria normalizar esses aspectos dividindo a refeição em quantidades menores e trocando o repolho e as barras de chocolate por carne, batata e – bem, talvez até mesmo repolho. Se a pessoa ou se sentiu incapaz de fazer essas mudanças, ou fez e não conseguiu sustentá-los, ele ficaria com a sensação 1) que ele (a) falhou, e 2) que é contra a recuperação comer no modo (s) que ele estava comendo. Mais uma vez, na clínica, esse perigo é menor: há apoio contínuo para garantir que as novas rotinas alimentares sejam adotadas. Lá fora, há o risco de uma nova rotina estável, mas agora a desconfiança do velho. No entanto, estar bem com a ingestão (digamos) de alimentos açucarados não é apenas importante para ajudar a garantir a normalização iterativa da restauração do peso corporal e dos comportamentos alimentares; é também uma parte essencial de desafiar as antigas regras anoréxicas.
Afinal de contas, o que “comer saudável” significa na recuperação da anorexia é claramente não apenas nutricional / fisiológico, mas também psicológico. Não é possível recuperar-se completamente de um transtorno alimentar seguindo religiosamente as melhores diretrizes nutricionais disponíveis, porque estar completamente recuperado de um transtorno alimentar significa comer de maneiras que às vezes podem ser guiadas pela ciência da nutrição (ruim como a ciência freqüentemente é [ Taubes, 2012]), mas geralmente também é orientada pelo apetite e preferências pessoais, prioridades sociais e de trabalho, contexto cultural, restrições financeiras e todo o resto. Saber que não há problema em comer o que você come é crucial nos estágios iniciais da recuperação. Mais tarde, sim, pode haver algum trabalho ativo necessário para mudar as preferências aprendidas pela fome para uma maior amplitude e equilíbrio – mas muito disso acontecerá por conta própria, à medida que o corpo deixar a desnutrição mais para trás.
Eu também escrevi em outro post sobre a importância para mim, na recuperação tardia, de poucos hábitos alimentares que eram “insalubres” de maneiras gentilmente flagrantes, como ter um biscoito ou dois com chá na cama antes do café da manhã por alguns meses. Isso foi bom e certo para mim então, embora e porque nunca seria uma coisa ao longo da vida. (Eu digo “nunca seria” com o benefício da retrospectiva; na época, era crucial não colocar um limite de tempo, não tratá-la como algo diferente de “isso é bom”.) Aprendendo como permitir-se comer biscoitos na cama, ou qualquer que seja o seu equivalente, é uma parte crucial do processo de descartar tudo o que a anorexia significa para sua vida.
Tenho certeza de que todos que saem da clínica Mando assinaram como em remissão, e que é confirmado como totalmente recuperado cinco anos depois, e que leva uma vida depois disso em que comer é uma fonte de felicidade e estabilidade, aprende muitos desses felizes lições de quebra de regras e seus efeitos libertadores. O cronograma preciso para fazer mais desse tipo de rebelião, ou atender mais a sua velocidade de comer ou a seus sentimentos de plenitude, ou apenas se concentrar em comer mais, é apenas parcialmente entendido e obrigado a variar dependendo do indivíduo e de sua contexto. Como expliquei aqui, não sou da opinião de que comer desde o início, sem limites, é susceptível de levar à recuperação total, mas acho absolutamente que os acréscimos gastronómicos deliberadamente frívolos a uma rotina diária podem valer o seu peso em cookies. massa.
Agora e sempre; Você e todos os outros
Em tudo isso, acho que acabamos confirmando um princípio que muitas vezes parece fundamental para o que é a recuperação da anorexia: não espere que agora seja para sempre. Em outras palavras, não espere que a recuperação seja imediata. Ou, regras diferentes aplicam-se agora daquelas que serão mais tarde.
E há também outro princípio central, que às vezes pode parecer igualmente desconfortável: generalizações podem ser feitas, mas apenas até certo ponto. Ou: você não é completamente diferente de todos os outros, nem completamente o mesmo. Isso significa que podemos perceber camadas de generalidade sobre as quais sentamos camadas de variação contextual e individual. Uma das principais camadas contextuais deve ser o formato de recuperação: individual ou medicamente / terapeuticamente suportado. Não devemos esperar que as soluções ideais para os dois sejam idênticas, assim como não devemos esperar que elas não sejam relacionadas. E para o contexto de solo, outros fatores individuais terão mais peso, porque depende mais do indivíduo: assim, variáveis de personalidade, situação financeira, ambiente de vida, outros problemas de saúde, etc., moldarão as mudanças que podem ser realizadas e mantidas até a recuperação completa. . E, claro, não menos importante, é o fato de que um indivíduo que tem o apoio de um terapeuta, conselheiro, nutricionista ou outra pessoa prestativa poderá assumir diferentes tipos e quantidade de mudanças em momentos diferentes da pessoa que não o fez. t. Não existe uma solução universal, mas existem princípios comuns que sempre se aplicam e precisam ser operacionalizados de uma maneira sensível ao contexto. Mesmo o protocolo de tratamento mais sistemático terá algum grau de individualização em alguns dos seus detalhes.
Em conclusão
O resultado é, então: por favor, procure ajuda profissional, se puder. Procure ajuda profissional baseada em evidências, se puder. E se você precisar de alguma forma de começar na ausência de tal ajuda, há provavelmente algumas maneiras melhores do que simplesmente começar a comer mais e continuar fazendo isso até que você se sinta capaz de fazer outras mudanças também.
A diferença entre comer de forma diferente e comer mais não é tão grande quanto parece, não apenas porque o corpo e seus comportamentos estão tão interligados, mas porque, afinal, comer mais é comer de forma diferente – e comer de maneira diferente no modo como a anorexia odeia a maioria. Abrace-o e maravilhe-se com as novas formas e cores que surgem quando você faz essa pequena curva do caleidoscópio.
Referências
Södersten, P., Nergårdh, R., Bergh, C., Zandian, M., e Scheurink, A. (2008). Neuroendocrinologia comportamental e tratamento da anorexia nervosa. Frontiers in Neuroendocrinology , 29 (4), 445-462. Download direto em PDF (versão final) aqui.
Keys, A., Brožek, J., Henschel, A., Mickelsen, O. e Taylor, HL (1950). A biologia da fome humana . 2 vols. Universidade de Minnesota Press. Pré-visualização da Amazon do vol. 2 aqui.
