Este é o mais recente, e talvez o último, de vários debates com Bob Whitaker sobre o papel dos antipsicóticos no tratamento de sintomas psicóticos. Foi desencadeada por um recente intercâmbio de e-mails que esclareceu nossas áreas de acordo e desacordo. O blog de Bob que resume suas opiniões e como ele chegou a elas pode ser encontrado em http://www.madinamerica.com/2016/01/me-allen-frances-and-climbingoutout-of-a-pigeonhole/
Bob e eu concordamos fortemente com o seguinte:
1) Os medicamentos antipsicóticos são usados muitas vezes em pessoas que não precisam deles.
2) Mesmo quando necessário, as doses são muitas vezes muito altas e a polifarmacia é muito comum. 3) Antipsicóticos não são nem bons, nem todos maus. Usados seletivamente, são necessários e úteis. Eles são prejudiciais quando usados de forma descuidada e excessiva.
4) O tratamento das pessoas com psicose depende muito da medicação isoladamente, muito pouco no engajamento social, na psicoterapia, na reabilitação vocacional e na provisão adequada. Nós dois gostamos dos modelos de normalização e recuperação oferecidos por Trieste, Open Dialogue e Hearing Voices. https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201309/psychiatry-hearing-voices-dialogue-eleanor-longden
5) O cuidado prestado aos doentes mentais nos EUA é um desastre que envergonha o nosso país. http://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/worlds-best-and-worst-places-be-mentally-ill
Bob e eu discordamos fortemente sobre o seguinte:
1) Bob acredita que o uso prolongado de antipsicóticos piora os sintomas psicóticos. Ele recomenda, portanto, que os pacientes tentam evitar completamente o medicamento antipsicótico ou diminuí-los, sempre que possível.
2) Bob acredita que os sintomas psicóticos retornam quando os medicamentos são interrompidos por causa da retirada da medicação, e não da recaída do transtorno original que primeiro levou ao uso de antipsicóticos.
3) Os pontos de vista e os vícios de Bob foram moldados por seu treinamento como jornalista investigativo e suas experiências com pessoas bastante saudáveis que foram prejudicadas por muitos medicamentos. Meus pontos de vista e vieses foram moldados pelo meu treinamento como psiquiatra clínico e de pesquisa. Como Bob, eu vi muitas pessoas prejudicadas por tomar muita medicação, mas, ao contrário de Bob, também vi muitos prejudicados por não ter tomado o suficiente.
4) A advocacia de Bob é ambiciosa, global e orientada para o futuro, exigindo uma reconcepção radical da abordagem dos EUA às pessoas com psicose. Estou preocupado mais com as necessidades desesperadas e não atendidas de pacientes que vivem vidas terríveis no momento atual. Ao promover sua agenda de longo alcance, acredito que Bob está julgando mal o que é melhor para pessoas gravemente doentes no presente. Seu tratamento ideal recomendado só pode ter uma chance de sucesso em um sistema de tratamento ideal. As pessoas que podem fazer bem com menos remédios em seu mundo ideal geralmente entram em terríveis problemas se tentam parar a medicina em nosso vergonhosamente negligente mundo real.
5) Bob age como se houvesse uma tensão inerente entre os usuários do serviço e os provedores psiquiátricos. Eu vejo a animosidade atual como um fenomeno desafortunado e idiossincrático, peculiar aos EUA, e parcialmente contribuído pela própria retórica apaixonada e um tanto enganosa de Bob.
6) Bob é um homem modesto que escreveu: "Você está me dando muito crédito em termos de qualquer influência que eu tenha relacionado com o estado da saúde mental do nosso país e, certamente, sobre o que a maioria dos consumidores pensa sobre a medicação ou as relações entre o serviço usuários versus provedores e famílias. "Eu vejo seu papel diferente. Bob é, de longe, a voz mais poderosa, articulada e influente que aconselha as pessoas com distúrbios psicóticos a tomar remédios agravando a sua psicose.
A posição de Bob de que os antipsicóticos causam mais psicose do que cura é baseada em sua interpretação errônea fundamental da literatura de pesquisa. Ele faz muito do fato de que os pacientes que ficam em meds são mais sintomáticos do que os pacientes que param: "Por que 65% a 75% dos pacientes compatíveis com medicação psicótica no seguimento de quinze anos, e apenas 25% ou mais desses que parou de tomar meds pelo ano dois e ficou fora deles ".
Este é o erro clássico de confundir a correlação com a causalidade. A interpretação de senso comum desses achados é que os pacientes mais doentes precisam permanecer em meds, não que os medicamentos os tornem mais doentes. É uma obviedade ao longo da medicina que os bons pacientes com prognóstico não precisam de medicamentos de longo prazo; mau pronóstico que os pacientes fazem. A afirmação contrária contrária de Bob é extraordinária e requer um suporte de prova extraordinário. Ele não pode fornecer nenhum, porque simplesmente não há nenhuma prova para sustentar sua reivindicação causal.
A interpretação errada de Bob não leva em conta o fato de que as apresentações psicóticas variam muito em causa, gravidade, cronicidade, prognóstico e tratamento adequado. Muitos episódios psicóticos são transitórios. Alguns são relacionados ao estresse, por exemplo, um soldado em combate, um filho da faculdade ou viajante que se torna delirante quando longe de casa. Alguns são uma transiente parte do transtorno do humor e permanecem quiescentes se o transtorno de humor for tratado com sucesso. Alguns estão relacionados à intoxicação ou retirada de substância. Alguns são causados por traumatismo craniano ou doença médica. E algumas pessoas normais têm experiências alucinantes que não causam prejuízo e não têm significado clínico. Sintomas psicóticos transitórios nas situações acima podem exigir um curto curso de antipsicóticos, mas estes devem ser gradualmente diminuídos após o episódio ter resolvido. Geralmente, isso pode ser feito sem muito risco de retorno da psicose – assumindo que o estressor, problema de substância, transtorno do humor ou problema médico tenha resolvido. Bob e eu concordamos em curto prazo ou nenhum tratamento antipsicótico para essas psicoses transitórias.
Mas eu discordo fortemente quando Bob não aplica seletivamente a mesma recomendação aos sintomas psicóticos que são graves e prejudiciais. Minha pesquisa e experiências clínicas me ensinaram repetidamente a dolorosa lição de que os medicamentos para as pessoas que se estabilizaram nelas é uma aposta extremamente arriscada que a maioria dos pacientes eventualmente perde.
Comecei minha carreira em psiquiatria em meados da década de 1960, quando os antipsicóticos foram usados pela primeira vez. Os novos medicamentos melhoraram drasticamente os sintomas psicóticos, mas produziram dramaticamente efeitos colaterais terríveis, especialmente nas doses ridiculamente altas, em seguida, tentadas.
Por isso, fui um dos principais pesquisadores em um estudo multisite NIMH financiado testando a viabilidade de duas novas abordagens para reduzir o fardo da medicação. O primeiro foi o tratamento com doses muito baixas; O segundo era um tratamento expectante, com meds usados intermitentemente apenas quando os pacientes precisavam deles. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em 3 condições: 1) dose padrão injectável med; 2) medicação intravenosa de dose padrão de um quinto; 3) injeção de placebo com medicamentos orais adicionados conforme necessário. Todos os três grupos também receberam terapia intensa individual e familiar e apoio social, muitas vezes feito em casa. Muitos pacientes com baixa dose e grupos expectantes fizeram bem, mas as catástrofes às vezes eram catastróficas e irreversíveis. Fiquei convencido de que os riscos de sair de medicamentos para pessoas com psicose crônica geralmente dominam os benefícios. É a decisão dos pacientes fazer, mas o meu conselho não foi para balançar o barco quando os sintomas psicóticos crônicos estão respondendo aos medicamentos. Mantenha a dose mais baixa possível, mas fique com isso ao longo do tempo. Quando a psicose tem sido crônica, os riscos de interrupção da medicação geralmente superam os benefícios.
O cuidado que veio da experiência de pesquisa foi reforçado muitas vezes por meu trabalho clínico em salas de emergência e unidades hospitalares internadas. De longe, a causa mais comum de recaída em pacientes cronicamente psicóticos é a medicação de parada. Eu vi muitas centenas de pacientes entrarem em sérios problemas legais, perder empregos, perder famílias ou ficar sem-teto como conseqüência da interrupção dos medicamentos.
Sugeri a Bob em várias ocasiões que suas afirmações que descrevem antipsicóticos como prejudiciais podem ter conseqüências não intencionais de promover a recaída em pacientes que estão assustados com os medicamentos que precisam desesperadamente. A resposta de Bob é questionável e fora de questão. "Eu acho que há evidências abundantes para sustentar a conclusão de que parte do que você vê na cessação de antipsicóticos é uma síndrome de abstinência, e ainda está marcada para o transtorno".
A ênfase de Bob na retirada sobre a recaída é baseada em teorias e não é suportada por evidências empíricas. Reside na suposição especulativa de que os antipsicóticos causam hipersensibilidade ao receptor que responde pelo retorno dos sintomas. Talvez essa retirada da hipótese possa algum dia se revelar um fator causal parcial no retorno dos sintomas em algumas pessoas, mas certamente não é nem necessário nem suficiente. Os sintomas que retornam são geralmente idênticos aos pré-existentes que iniciaram o uso med e não são como as síndromes de abstinência que são um grande problema com benzos, opioides e ISRS. A psicose geralmente retorna meses imprevisivelmente após a interrupção dos medicamentos, não em um período de espera definido. Se os meds são diminuídos lentamente, a possibilidade de sintomas de abstinência é ainda mais minimizada ou evitada, e quaisquer sintomas psicóticos emergentes podem ser ainda mais confiantes atribuídos à recaída de meds. Bob confundiu a farmacologia aguda da retirada do fármaco com recidivas do transtorno primário ocorrendo um ponto muito posterior no tempo.
Não há evidências reais de que a hipersensibilidade esteja relacionada ao retorno dos sintomas. É apenas a técnica de Bob não comprovada e, de certa forma, irrelevante. Para qualquer paciente, é pouco o motivo pelo qual os sintomas psicóticos retornam quando os meds são interrompidos. O mal já está feito. E a tragédia especial é que muitas vezes os sintomas psicóticos que foram mantidos sob controle durante anos pela manutenção da medicação já não responderão tão bem no tratamento de uma recorrência aguda desencadeada pela descontinuação da medicação. Quando as coisas se voltam para o sul, uma vez que os medicamentos são retirados, eles geralmente permanecem no sul – não só em termos de severidade e duração dos sintomas, mas também as conseqüências corolárias da perda de emprego e da família, prisão, sem-abrigo, suicídio, violência e acidente.
A insistência teimosa de Bob em culpar medicamentos por causar psicose também voa em face da história e da experiência diária do senso comum. A doença mental grave era parte da condição humana antes dos antipsicóticos terem sido inventados para servir como causa. E temos um experimento natural em curso em muitas pessoas que têm sintomas psicóticos não tratados porque eles recusaram medicamentos ou não tiveram acesso a eles. Eles conseguem permanecer cronicamente psicóticos e ter resultados ruins, embora não existam remédios para assumir a culpa.
Os antipsicóticos têm muitas desvantagens graves que os tornam um último recurso. Eles suprimem os sintomas, em vez de curá-los. Eles podem causar efeitos colaterais desagradáveis e complicações médicas perigosas. Eles contribuem para a redução da expectativa de vida. E eles estão sujeitos a grande uso excessivo mesmo quando não há indicação. Devemos ser extremamente cautelosos e seletivos em seu uso, bastante independentes da tênue afirmação de Bob de que eles pioram a psicose.
Este debate tem consequências sérias e reais. Não há uma decisão mais importante na vida de alguém que tenha tido sintomas psicóticos do que não deve parar os medicamentos – e sempre surge no tratamento, muitas vezes repetidamente. Se os sintomas da pessoa tiverem sido breves e não ameaçadores de vida, eu encorajo uma decisão de diminuir gradualmente e depois parar. É, sob estas circunstâncias, definitivamente vale a pena o menor risco de recaída para evitar o maior risco de efeitos colaterais e complicações. Muitos dos seguidores mais entusiasmados de Bob estão nesta categoria – prejudicados por tratamento prolongado por problemas transitórios
Mesmo entre aqueles que anteriormente apresentavam sintomas psicóticos crônicos, talvez 20-30% tenham melhorado o tempo suficiente para que a medicação não seja mais necessária. Mas não temos como prever antecipadamente quem pertence ao grupo menor que fará bem versus a maioria que fará mal com medicamentos. Quando os sintomas foram crônicos e graves, o rácio risco / benefício muda dramaticamente a favor da permanência nos medicamentos. Alguns podem escolher fazer a aposta arriscada, mas eles e as famílias devem primeiro entender o quão arriscado é. E o benefício de sair dos medicamentos deve ser entendido como redução de efeitos colaterais e complicações. Não deve haver promessas ilusórias de que a descontinuação reduza os sintomas psicóticos. As advertências doutrinárias, ideológicas e unilaterais de Bob sobre os danos da medicina podem levar a uma tomada de risco imprudente.
Minha esperança é que Bob apresentará uma visão mais equilibrada e objetiva em seus futuros escritos e palestras. Em vez de enfatizar apenas um lado da equação, ele deve dar o devido peso a ambos os lados. Ele deve admitir abertamente a incerteza e reconhecer as possíveis conseqüências terríveis das pessoas que tomam decisões que mudam a vida com base em hipóteses não comprovadas. Assustar as pessoas que precisam delas de meds em evidências instáveis podem levar a resultados desastrosos.
Bob é tão definido em sua posição, porque é freqüentemente reforçado por e-mails como este de um de seus seguidores entusiastas: "Apenas uma atualização: meu filho saiu de Zyprexa e Abilify há quase seis meses e ele está indo muito bem, não mais quebras psicóticas ou compulsões suicidas. E durante sua última estadia no hospital em março, o médico disse que estávamos "matando" e "torturando" ele tentando tirá-lo da medicação. Foram seus livros que nos deram a coragem de discordar ".
Eu tive muitas experiências felizes semelhantes afunilando pessoas de meds e sou um grande fã de "prescrever", algo que é muito mais difícil de fazer do que prescrever. Muitas vezes eu vi efeitos milagrosos, reduzindo a medicação em pessoas que anteriormente estavam supermedicadas.
Mas eu posso combinar a história feliz de Bob com muitas centenas de finais trágicos quando os medicamentos foram interrompidos de forma inadequada. Aqui está um exemplo: Bill teve um início adolescente de delírios crônicos e alucinações que ocasionaram quatro hospitalizações antes dos vinte anos. Felizmente, ele foi estabilizado o bastante em medicação e psicoterapia para se formar em uma faculdade comunitária, conseguir emprego, ter uma namorada e evitar a hospitalização nos próximos onze anos. Os delírios permaneceram em forma silenciosa, com algumas exacerbações sob estresse que responderam a aumentos de curto prazo na medicação e aumento da freqüência de visitas de psicoterapia. Depois de ler o livro de Bob e contra o conselho do médico, Bill decidiu tentar parar seus medicamentos. Tudo correu bem por três meses, mas suas vozes voltaram pela primeira vez em uma década, seus delírios se agravaram, ele ficou agitado e não conseguiu dormir. Bill interrompeu as relações com sua família e namorada, dirigiu o país cruzado, ficou sem dinheiro, ficou desabrigado por uma semana e, finalmente, foi pego roubando comida de uma mercearia. Quando um policial chegou para prendê-lo, Bill (que nunca tinha sido violento antes em sua vida) o lutou contra o chão causando uma lesão nas costas. Bill está preso e enfrenta uma pena de prisão de dez anos.
As prisões e as ruas estão cheias de pessoas cujas vidas estão destruídas porque não tinham acesso aos medicamentos que precisavam ou deixaram de levá-las. Os EUA têm 350 mil doentes mentais na prisão por crimes que em sua maioria poderiam ter sido evitados se tivessem recebido tratamento adequado, habitação decente e um ambiente social inclusivo. E 250.000 pessoas com doença mental grave são sem-teto.
Bob e eu lutamos contra o excessivo e inadequado uso excessivo de medicação antipsicótica. Espero que ele agora sinta a responsabilidade de se juntar a mim, deixando também claro que os medicamentos são essenciais para alguns e que os interromper traz riscos graves. O eleitorado de Bob deve incluir não apenas aqueles que podem fazer melhor sem meds, mas também aqueles que sofrem muito sem eles. Eles estão sem voz, vergonhosamente negligenciados e submetidos a circunstâncias de vida degradantes. Bob pode ser uma voz poderosa para ajudar a trazer os gravemente doentes de volta ao círculo humano.
