A anorexia é sobre comer o mínimo possível. O que considera "possível" varia de sofredor a sofredor: pode ser quase nada, algumas calorias por dia, induzir perda de peso e hospitalização rápidas, ou pode ser suficiente para manter a desordem perpetuada por anos ou décadas, comendo apenas muito pouco todos os dias para sustentar um peso corporal estável e saudável, mas o suficiente para evitar crises hospitalares e outras, de modo que a desnutrição avançada e a emaciação são "conquistas" muito graduais. Como descrevi em uma publicação anterior, existem apenas três opções para a pessoa que tem anorexia: a morte, a transição para um transtorno alimentar relacionado, como transtorno compulsivo ou bulimia, e recuperação. (Posso agora adicionar que a opção de recuperação pode ser dividida em duas possibilidades, ou seja, recuperação parcial e completa, veja esta publicação, na decisão de melhorar).
Para muitas pessoas com anorexia, as duas primeiras opções não apelam. As tendências suicidas são relativamente comuns em pacientes com anorexia (Stein et al., 2003). O suicídio é uma causa ainda mais comum de morte na anorexia do que a fome (ver também Holm-Denoma et al., 2008). Mas há muitos que fazem não quer morrer. Eles reconhecem que o que eles estão fazendo pode levar à morte, mas não consegue encontrá-las nos cuidados – ou, se lhes interessa, agir de outra forma. Muitos se encontram presos nos círculos viciosos e amalgamas paradoxais de auto-fome. Há a fome e a preocupação com a comida combinada com a relutância mental e as complicações físicas de comer. Existe a "fome alta" (possivelmente mediada por neurotransmissores como dopamina e serotonina, ver, por exemplo, Ioakimidis et al., 2011; Södersten et al., 2016) alternando ou simultaneamente com os sintomas depressivos (por exemplo, Keys et al., 1950; Mattar et al., 2011). Há a ilusão de autocontrole que impulsiona a perda progressiva de todo controle significativo. Há obsessão e inflexibilidade mental (por exemplo, Kidd e Steinglass, 2016) que a desnutrição prolongada traz consigo, tornando a armadilha difícil de compreender, mesmo que a aprofundem. Há tudo isso e muito mais, e não é nenhuma surpresa que, mesmo procurando, e muito menos encontrar, uma saída muitas vezes parece inconcebível.
Pregado é forearmed
Mas um dia, se isso nunca for encerrado, é preciso enfrentar a necessidade de começar a comer mais e traduzir essa necessidade em prática. Nas minhas postagens sobre "O dia em que comecei a comer novamente" e "Como se sente para comer de novo", descrevi as mudanças psicológicas que ocorreram quando abandonei o mantra do meu próprio "tão mínimo quanto possível" e disse o extremo fome que acompanhou o aumento de 500 kcal. (Isso também é conhecido como hiperfagia, por exemplo, Dulloo et al., 1997 sobre seu papel importante na condução de ingestão adequada de alimentos para recuperação.) Em 'Comer, continuou', mencionei algumas das dores de estômago e diarréia que eu Experiente nos meses após a mudança da dieta. Desta vez, quero apresentar um pouco mais de detalhes as mudanças físicas que geralmente ocorrem quando alguém com desnutrição grave começa a recuperar o peso, quer tenham anorexia ou tenham sofrido malnutrição por algum outro motivo.
Quanto mais você sabe ao se apresentar na jornada de recuperação, menos provável que você seja impedido de continuar por dificuldades inesperadas e inexplicadas. Os estágios iniciais de uma mudança nos hábitos alimentares podem ser assustadores de qualquer maneira, não só psicologicamente, mas também fisicamente, e contemplar a possibilidade de efeitos colaterais específicos da recuperação pode ser desconfortável. Mas a apreensão em possibilidades específicas é melhor do que o medo do desconhecido desconhecido. Ao longo da minha própria recuperação, achei um profundo conforto para ouvir do meu terapeuta todas as maneiras pelas quais minha própria trajetória seguiu um padrão previsível: que seja o que fosse difícil que sentia agora, não era misterioso, não jogava minha recuperação em dúvida – de fato, indicou que tudo estava no caminho certo porque as antigas e frágeis adaptações estavam sendo desalojadas. Isso se aplica tanto ao domínio físico quanto ao psicológico.
Síndrome de reafectação
Um dos medos mais comuns sobre começar a comer mais preocupa o risco de "síndrome de realimentação", que pode ocorrer nos estágios iniciais (a primeira semana ou mais) de restauração de peso. A síndrome consiste em distúrbios metabólicos e bioquímicos que ocorrem quando pacientes com malnutrição grave começam a tomar mais nutrientes. A secreção de insulina (que diminui os níveis de açúcar no sangue) é suprimida durante o jejum e aumenta novamente quando os níveis de açúcar no sangue aumentam em resposta ao aumento da ingestão de nutrientes. Isso resulta em maior síntese de glicogênio, gordura e proteína, que requer fosfatos, magnésio e potássio, reservas de que estão esgotadas em alguém que está desnutrido. A absorção nas células do corpo de grande parte do conteúdo de eletrólito do sangue leva a um baixo nível de fosfato no sangue, o que, por sua vez, pode causar fraqueza muscular, confusão ou delírio, convulsões e outros sintomas e pode levar à morte por insuficiência cardíaca, a não ser que fósforo Os suplementos são administrados, por via intravenosa ou oral.
Os que estão em maior risco são aqueles que estão extremamente emaciados, passaram por pelo menos cinco dias com alimentos insignificantes, ou vomitaram ou abusaram de laxantes (ver Abraham, 2008, p. 137). O risco é reduzido, assegurando uma realimentação muito gradual para começar, evitando alimentos com alto teor de açúcar refinado e, idealmente, monitorizando continuamente os níveis de eletrólitos sanguíneos, o equilíbrio dos fluidos e a função orgânica, incluindo a saúde cardiovascular (ver Gunarathne et al., 2010). ). A suplementação com supervisão médica também pode ajudar: em um estudo (Ornstein et al., 2003) envolvendo 69 pacientes com anorexia com idade entre 8 e 22 anos, que foram hospitalizados por reabilitação nutricional, observaram-se níveis baixos de fosfato (hipofosfatemia) em 27,5% dos pacientes: Em quatro pacientes, isso foi moderado, e em 15 foi leve. A suplementação foi administrada, e a única complicação grave foi uma instância de taquicardia ventricular (freqüência cardíaca alta mas regular).
A síndrome de reafectação é muito menos provável em alguém cujo peso é estável ou apenas gradualmente caindo, e que come todos os dias sem vômito. E, crucialmente, como é o caso de todas as complicações físicas que podem surgir durante a realimentação, os riscos devem ser comparados com os riscos de permanecerem desnutridos. Quanto maior a desnutrição, maior o risco de complicações durante a recuperação, mas, claro, quanto maior o risco de permanecer doente. A fome pode causar (entre outras coisas) baixa pressão sanguínea e má circulação; osteoporose levando a possíveis fraturas, deformidades e dor; anemia; encolhimento do estômago, levando a alongamentos incômodos e sentimentos de plenitude quando mais de uma pequena quantidade é consumida; aumento dos níveis de colesterol no sangue por falta de estrogênio; dano nervoso e muscular; baixos níveis de glicose, o que pode levar ao coma; falência renal; e morte por insuficiência cardíaca (ver, por exemplo, Treasure, 1997, pp. 106-7).
O ponto de enumerar esses riscos de recuperação e de permanecer doente não é induzir um sentimento paralisado de medo ou desesperança. Pelo contrário, ao confrontar a desanimadora idéia de recuperação, é importante ter em mente não apenas o que pode acontecer se você continuar com isso, mas o que pode acontecer se você não fizer isso. Muitas pessoas com anorexia nunca experimentam nenhum dos sintomas extremos listados acima, mas todos experimentarão alguns dos mais suaves: excesso de sensibilidade ao resfriado, perda muscular e fraqueza, distúrbios do sono, bexiga fraca e constipação, excesso de crescimento de cabelo no corpo , amenorréia (cessação do ciclo menstrual), e assim por diante – para não mencionar os efeitos psicológicos intimamente relacionados, como padrões e comportamentos de pensamento obsessivo e uma fixação sobre o peso e a forma do corpo.
Retenção de líquidos, ganho de peso e restauração de gordura
Para a maioria dos doentes que realizam recuperação sem tratamento hospitalar, as complicações serão desagradáveis, mas não fatais. Muitos deles parecem confirmar os piores medos, uma vez que envolvem inchaço visível que pode parecer depósitos de gordura. A retenção de líquidos pode causar edema em torno dos tornozelos (durante o dia) e em torno dos olhos (à noite), aparentemente confirmando que a recuperação não significará nada além de "engordar". (Embora seja importante notar que o edema também pode ser uma característica da fome). Como com todos os problemas que podem surgir, ele pode ser reduzido garantindo uma realimentação gradual e sistemática.
Outra consequência assustadora da retenção de líquidos pode ser um ganho de peso desproporcionalmente rápido nos primeiros dias ou semanas de comer, mesmo uma pequena quantidade mais, como fluido nos tecidos entre as células do corpo e as reservas de glicogênio no fígado e os músculos são reabastecidos. (Isso reflete a perda de peso rápida que pode ser esperada quando se embarca em uma dieta com restrição de calorias, que é devido principalmente à desidratação.) Esse ganho de peso rápido (de cerca de 1-1,5 quilos ou 2-3 libras) logo cai , e, posteriormente, aplica-se uma fórmula útil de regra geral: você pode esperar um ganho de 0,5 quilos (cerca de 1 libra) por semana por mais 500 calorias por dia acima dos níveis de manutenção. Durante os primeiros dias, é importante não se pesar muito frequentemente (uma vez por semana é abundante), porque as flutuações no peso podem levar a ansiedade e angústia desnecessárias.
Em geral, as flutuações de peso ao longo do dia e de dia a dia não são insignificantes, por isso é importante não atribuir significado a uma única leitura, mas avaliar pelo menos três leituras, tomadas em três semanas, para para tirar uma conclusão sobre se o ganho de peso (ou perda ou estabilização) é uma tendência ou apenas uma anomalia. (Veja a minha postagem 'Para pesar ou não pesar?' Para mais sobre isso.) Após cerca de três semanas de um plano de realimentação seguindo consistentemente, a gordura começará a ser depositada, em uma camada fina em todo o corpo, servindo como isolante e estofamento protetor e ajuda a restaurar o equilíbrio hormonal. Então, gradualmente, as bochechas afundadas e as cavidades entre os ossos são preenchidas; mais tarde, nas mulheres, as nádegas, os quadris, as coxas e os peitos começarão a preencher também (ver Lucas, 2004, cap. 9).
Aqui, vale a pena dedicar pouca atenção ao midsection em particular. Qualquer mudança em torno da barriga é especialmente susceptível de tomar em medos anoréxicos padrão, e em uma das muitas ironias da natureza, os tipos de mudanças temidas provavelmente são exatamente o que acontecerá. Primeiro, há o desaceleração da digestão (os alimentos podem levar quatro ou cinco horas para passar pelo estômago em uma pessoa faminta, em oposição a cerca de 1,5 em uma pessoa saudável) e o desperdício de músculos abdominais durante a fome. Invasão e vento, desconforto abdominal e cãibras de estômago são prováveis, já que o sistema digestivo se adapta a grandes quantidades de alimentos e os músculos envolvidos se estendem e fortalecem. Evitar demasiada fibra insolúvel pode ajudar nesta fase. A mais longo prazo, outra causa de mudanças notáveis e indesejáveis em torno da seção mide é a estratégia evoluída do corpo de depositar gordura corporal preferencialmente nesta área, de modo a proteger os órgãos vitais. Esse desequilíbrio nas reservas de gordura geralmente é normalizado em cerca de um ano de atingir o peso estável final de um (El Ghoch et al., 2014), e é importante lembrar que ele serve para um propósito e está destinado a acontecer. Como todo o resto, ele irá passar, e não é um indicador confiável de qual será o estado recuperado. A distribuição de gordura pode ser um pouco desigual nos primeiros meses, mas, gradualmente, vai pairar. Então, o sofredor uma vez esquelético pode começar a redescobrir o que seu corpo saudável parece e se sente.
Mente e corpo
Pode ser difícil distinguir entre os efeitos fisiológicos e psicossomáticos de comer mais – de fato, talvez a distinção seja falsa. As sensações de náuseas podem ser aumentadas pelo conhecimento de comer mais do que era "permitido", ou comer alimentos que antes eram "proibidos". Manter a mente focada nas razões que contribuíram para a decisão de embarcar em recuperação pode ajudar nesse sentido. O cansaço profundo, seja a necessidade de dormir muito ou os sentimentos de fraqueza física ou ambos, pode ser uma conseqüência direta das mudanças sistêmicas iniciadas logo que haja mais energia disponível para alimentá-las, e elas podem resultar em parte do processo extenuante de recalibrando todos os hábitos anteriores de pensamento e comportamento: agora a fome não é mais algo a ser ignorado a todo custo; agora o autocontrole deixou de significar o que costumava … Em muitos casos, será impossível estabelecer a medida precisa em que o sintoma com o qual você está lutando é principalmente uma característica física do fim iminente da desnutrição ou uma mistura mais complexa envolvendo apreensão psicológica nesse final. Mas isso realmente não importa, porque, enquanto você continua fazendo o que precisa fazer para manter o processo em movimento – ou seja, continue comendo – tudo isso vai passar com o tempo. O trauma psicológico passará, em conjunto com, e graças à recuperação física. E sua crescente aceitação e resiliência mental acelerará a regeneração física, tornando mais fácil para você continuar construindo seus novos hábitos de cura em torno de alimentos, exercitar e descansar.
Em última análise, talvez a coisa mais importante a ter em mente é que o desconforto dessas complicações é um sinal de como o corpo está morrendo de fome. O desconforto da retenção de líquidos durante a realimentação, por exemplo, é proporcional à medida em que o corpo é desidratado e é conseqüência de ser novamente reidratado. Não há como superar essas dificuldades físicas, assim como não há maneira de contornar as da fome, mas a principal diferença é que as primeiras são um passo na direção da saúde, enquanto as últimas apenas marcam o progresso mais profundo na doença. Você está fazendo a coisa certa, e quanto mais desconfortável sente, mais forte é que esteja sendo confirmada. Este certo conhecimento torna tudo suportável.
