Questionando a Autoridade Médica por Acidente

Na semana passada, fiz uma palestra sobre recuperação em uma clínica de transtornos alimentares. Foi o terceiro que fiz, e sempre é uma experiência estranha. Eu nunca tive tratamento para pacientes internados, embora minha mãe e eu já tivéssemos visitado um amigo em uma sala de transtornos alimentares quando ainda estava doente. Estar em tais lugares parece ser dado um vislumbre de um caminho que poderia ter sido meu. Indo para o hospital era uma possibilidade que meus pais ocasionalmente seguravam sobre mim como um ultimato: se eu não encontrasse uma maneira de tornar o perigo em menos crítico, ao comer mais de forma independente, essa seria a minha única opção.

E agora eu me encontro aqui, mas trouxe como o exemplo brilhante da pessoa que chegou até onde todos deveriam querer chegar. Eu sou apresentado apenas como Emily (não como o Dr. potencialmente enganador …), eu falo um pouco sobre o meu trabalho e, em seguida, eu lanço, com uma breve semi-isenção de responsabilidade sobre como eu nunca tive tratamento para pacientes internados, mas como espero O que tenho a dizer ainda terá alguma relevância.

Olhando para trás, provavelmente também deveria começar com um esclarecimento mais sólido sobre os tipos de evidências em que baseio o que digo. Talvez eu deveria ter mesmo oferecido uma declaração de responsabilidade adequada, como eu faço quando respondo a mensagens privadas de você, os leitores do meu blog: eu não sou um profissional de saúde, e o que eu digo não se destina como "substituto do conselho profissional, diagnóstico , ou tratamento ", nem você deve" desconsiderar o conselho médico profissional ou demorar em buscá-lo "por causa de algo que eu digo. Mas, então, isso teria interrompido a intimidade da conversa desde o início.

É difícil saber a melhor forma de lançar essas conversas. Não há muito o que dizer sobre como a vida é brilhante após a recuperação, porque lembro-me de quão vazio que sempre soava para mim. E, como conclui para este blog de forma mais geral, também não parece muito útil simplesmente "contar minha história" sem nenhuma tentativa de conectá-lo com o que é conhecido sobre a mente e o corpo humanos em geral. Mas tirar lições de uma única experiência é complicada, por razões que eu voltei.

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O que estabeleci foi a tentativa de transmitir dois pontos gerais, usando minha própria experiência como ilustração e evidência.

1) A recuperação total é possível.
2) Não há nenhum ponto em apontar para nada menos.

Eu falei sobre a simplicidade, senão a facilidade, da essência dos estágios iniciais e intermediários de recuperação: simplesmente comer, de acordo com o plano, e continuar comendo até a manutenção de comer não é mais um problema. Eu disse que a recuperação total era incompatível com o que é comumente feito: decidir sobre um IMC "aceitável" como 19 ou 20, comendo apenas o suficiente para chegar lá e começando a restringir a ingestão para ficar lá. Eu dei duas provas de que isso é contraproducente: as diferentes taxas de restauração para massa gorda e sem gordura, que provavelmente resultarão em um excesso temporário de peso corporal e a normalização gradual da taxa metabólica que é completada apenas nos estágios finais de restauração de peso.

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Neste ponto, uma jovem levantou a mão e perguntou: seu plano de tratamento envolveu reduzir a ingestão de calorias em um determinado nível de IMC; queria dizer que ela não deveria fazer isso?

O que eu possivelmente deveria ter dito é: "Bem, essa é uma pergunta para sua equipe médica, e eu realmente não posso comentar as especificidades de seu caso individual. Você poderia levantar esta questão com eles, mas dado que não sou um profissional médico, não devo aconselhar. "

Eu não disse isso.

O que eu disse foi (mais ou menos): "Não, você provavelmente não deveria. Eu não quero interferir no seu tratamento, mas há fortes razões contra a imposição de restrição dietética em você mesmo em um ponto predeterminado. Estou falando da minha própria experiência e de toda a pesquisa que fiz sobre a ciência da fisiologia e da dieta, bem como de uma grande quantidade de evidências anedóticas dos leitores do meu blog, e de todas essas perspectivas decidindo antecipadamente sobre Um ponto em que você vai reduzir a ingestão parece ser contraproducente. E quem sabe, quando você chegar ao ponto em que seu plano atual é reduzir sua ingestão, talvez você não deseje mais nada ".

Depois, perguntei ao membro da equipe que me apresentou se o que eu disse tinha sido problemático. Ela disse que estava OK, e que se alguma questão surgisse, eles simplesmente diriam que todos têm direito a sua opinião, mas não sou profissional, e seu tratamento está sendo dirigido por quem é.

Eu achei que minha mente continuava voltando para essa troca inicial à medida que o dia passava e eu fiz meu caminho para casa. Por um lado, senti que eu tinha sido um pouco irresponsável ao expressar uma opinião sobre o plano de tratamento para pacientes internados. Por outro lado, eu ainda senti que fazer qualquer outra coisa teria sido um cop-out, e teria traído todo o espírito da palestra. Como um pequeno dilema, levanta algumas questões interessantes sobre comer e, mais amplamente, sobre responsabilidade e autoridade.

Se eu tivesse tido tempo para conversar com ela corretamente, eu gostaria de falar sobre como ela estava encontrando o valor que ela estava comendo agora, sobre sua fome e as coisas que a puxam na outra direção da fome, sobre as diferenças entre o tratamento intensamente supervisionado e o processo de re-alimentação de forma independente. Eu teria reiterado que eu nunca tive tratamento para paciente internado ou mesmo dia-paciente, então não consegui imaginar completamente como deve ser a responsabilidade de uma dieta total ou parcialmente nas mãos dos profissionais. Imagino que há uma diferença importante entre ser dado um plano de refeições que talvez aumente periodicamente, e em algum momento também pode mudar na direção oposta e estar no controle total da dieta e fazer a decisão (guiada ou pessoal) para reduzi-la .

Ainda assim, há a essência inalienável dessa redução: uma vez que você fez isso, você se sentirá menos cheio do que costumava nas refeições que você estava acostumado a comer, se sentem mais ansiosas antes que elas, percebam que agora você espera para sentir-se cheio de menos.

A objeção óbvia é: bem, isso só parece um problema porque você está assumindo que a redução acontecerá antes do ponto onde deveria. Você está assumindo que a pessoa que está sendo tratada ainda estará com fome tanto quanto ela está sendo administrada, e isso, portanto, será muito pequeno demais. Mas se o tempo foi julgado correto, esse não será o caso: o valor atual será demais, e se sentirá certo e bom para reduzi-lo ligeiramente aos níveis de "manutenção".

Isso é verdade. Mas o ponto crucial é que o momento em que o direito é demais não pode ser previsto com total confiança. Provavelmente, nem mesmo uma figura de bola pode. Quando fiquei um pouco ansioso pelo fato de meu peso se aproximar e, depois, além da escala "saudável" de IMC, meu terapeuta, maravilhoso como ela era em todos os outros aspectos, não disse "ficar com isso, você ainda está com fome o tempo todo , continue fazendo o que você está fazendo até que você não esteja ". Ela me aconselhou a substituir o leite inteiro por semi-desnatado e parar de comer muitos pudins. Eu fiz como ela sugeria, e sentia-se errado, e voltei para o que eu fazia antes, até que eu percebi que a fome havia desaparecido.

Não é que minha experiência deve ser tomada como típica. Só que há um grande perigo em dizer a alguém em recuperação da anorexia para comer menos. E quando o momento de dizer-lhes para fazer isso foi decidido por muito tempo, o perigo ainda é muito maior. O que você quer fazer é chegar ao ponto em que você não precisa mais estar em um plano de tratamento com um subsídio diário de energia, onde o tratamento hospitalar deu lugar a pacientes ambulatoriais e ambulatoriais porque sua alimentação tornou-se algo não problemático e natural e onde menos pode ser comido, mas não uma quantidade contada menos, e onde seu peso corporal é o que é quando você está vivendo bem, não protegido como o número sagrado que era. Este é um ideal, é claro; Mas devemos procurar qualquer coisa menos?

Não houve chance de conversar sobre essas coisas: no momento em que a sessão terminou, foi a hora do almoço. Quando respondi pela primeira vez à pergunta, qual a minha principal responsabilidade para o grupo? Quais princípios devo ter deixado guiar a minha resposta?

O mais importante de tudo em tal situação é presumivelmente não comprometer a recuperação da pessoa em tratamento que fez a pergunta, ou das outras pessoas em recuperação que estavam ouvindo sua pergunta e minha resposta. A segunda coisa mais importante deve ser o objetivo de promover sua recuperação e sua. Mas assim que perguntamos sobre a melhor maneira de fazer qualquer uma dessas coisas, nos encontramos em questões difíceis. Devemos nos preocupar mais com comprometer algum aspecto da recuperação agora, hoje, neste minuto, ou devemos ter uma visão mais longa sobre um processo que dura meses ou anos? E um maior perigo reside em complicar o relacionamento de uma pessoa com os clínicos que supervisionam seu tratamento, ou em perder a chance de impressioná-la quanto é muito mais provável que ela fique abaixo do peso do que ficar com excesso de peso e quão crucial abandonar a idéia de A restrição dietética predeterminada está a diminuir a insuficiência de peso?

As respostas a essas perguntas são tanto sobre psicologia individual e grupal – sobre motivação e fase de recuperação, sobre relacionamentos com os que a orientam, sobre a capacidade de resposta à autoridade e perspectivas conflitantes – como são questões com respostas generalizáveis. Mas se estamos buscando alguns princípios gerais, o que encontramos?

Há duas perguntas óbvias a serem feitas. Um, quão provável é, em média, que alguém que se recupera de um distúrbio alimentar restritivo continue a se tornar e permanecer com excesso de peso? Dois, como os perigos fisiológicos de baixo peso e sobrepeso se comparam?

Na primeira pergunta, não consegui encontrar nenhuma pesquisa específica. A ciência dos DEs oferece uma visão interessante das questões relacionadas aos distúrbios alimentares que surgem de uma pré-história de sobrepeso, incluindo as dificuldades que os clínicos podem ter ao lidar com distúrbios alimentares onde a magreza objetiva não está presente. Mas em todos os ensaios clínicos que eu li, não me lembro de ter encontrado uma menção de participantes superando seus objetivos de peso. A questão é sempre se eles alcançarão seus objetivos, e, na maioria das vezes, esses alvos estão no lado distintamente baixo (mais sobre isso mais tarde). Se a ausência de menções de superação significa que nunca acontece, ou não é relatado porque é visto como uma falha, ou não é relatado porque é visto como não mais importante um sucesso (ou falha) do que um participante simplesmente atingindo seu alvo, eu não não sei.

Na segunda questão, houve alguns estudos que destacam o fato de que o excesso de peso (diferente da obesidade) está associado a menores taxas de "excesso de mortalidade" do que a insuficiência de peso e, em alguns casos, ainda menor que o peso "normal / saudável / ótimo" ( Flegal et al., 2005; Visscher et al., 2000; ver também Keith et al., 2013; Roh et al., 2014; e Cao et al., 2014; e aqui está uma breve visão geral em The Independent by Kendrick, 2015 ).

Seja ou não a "probabilidade de morte", a medida mais significativa da saúde, é claro, pode ser debatida. Mas está bastante claro que existem riscos pelo menos equivalentes, possivelmente maiores, para baixo peso como excesso de peso. E vamos fazer a nossa hipótese de trabalho de que o peso abaixo do restante é muito mais provável do que tornar-se excessivamente obeso para aqueles que experimentaram distúrbios alimentares restritivos. Por que, então, o tratamento hospitalar para a anorexia implicaria uma redução pré-planejada na ingestão diária de energia? Por que o paciente não deveria ser livre para tomar suas próprias decisões sobre isso porque seu programa de re-alimentação a levará ao ponto em que ela é fisicamente e psicologicamente bem o suficiente para fazer isso por si mesma?

A explicação mais caritativa é que esta é uma estratégia destinada a ajudar o paciente a se sentir menos aterrorizado com a recuperação, e assim se comprometer com menos ambivalência. Em um tipo de adivinhação protetora, o médico prediz que, se o paciente sabe que não há fim predeterminável para o processo de ganho de peso e / ou se o aumento de peso continuar além de um ponto que é por alguma métrica óbvia "necessária", o o paciente pode deixar de concordar em começar a recuperação em primeiro lugar, ou abandoná-lo em algum lugar ao longo da estrada por medo do desconhecido. Esta estratégia serve assim como um compromisso calculado: melhor para levar o paciente a um IMC moderadamente seguro do que falhar na defesa de algo maior.

Se esta é uma realidade, é um problema sóbrio. A menos que tenhamos estabelecido com confiança que apontar para a recuperação total torna significativamente menos provável que alguém consiga uma recuperação parcial mesmo, esta é uma aposta muito importante. E vamos ficar claros: isso não foi absolutamente estabelecido.

Então, o que mais poderia acontecer aqui? A atração de alvos médicos não o explica: obter um paciente para mais do que seu peso alvo não pode ser uma coisa ruim. Ou talvez possa: talvez alguém que termine seu tratamento com um IMC de 26 constitua tanto uma falha em um estudo clínico quanto o paciente recaída ou nunca mais progredindo além de 18. Talvez os clínicos estejam mesmo preocupados com as repercussões legais da re- alimentando alguém para "passado onde deveriam ser".

Os alvos certamente chegam à imagem quando examinamos os programas de tratamento desenvolvidos como parte dos ensaios clínicos. Na minha primeira publicação sobre a taxa metabólica, mencionei os valores de IMC extremamente baixos, frequentemente utilizados como limiar da categoria "recuperada" na pesquisa de transtornos alimentares publicados, bem como a prática questionável de redução significativa do consumo de energia após a fase de re-alimentação (em Krahn et al., 1993). Para obter uma idéia aproximada de como o IMC figura na prática clínica atual do tratamento de anorexia ao mesmo tempo em que minimiza o viés de pesquisa, acabei de fazer uma breve análise dos 20 melhores hits de Pubmed para "tratamento de anorexia nervosa". Sete deles descrevem ensaios clínicos ou outras intervenções estruturadas, e um desses (McIntosh et al., 2005), não mencionou critérios fixos de recuperação / remissão, com IMCs de fim de teste entre 18,1 e 18,8. Dos seis restantes, todos definem recuperação, restauração de peso ou remissão completa com referência a um IMC de 20 ou menos.

Schebendach e colegas (2017) usam um IMC de 20 mais um ponto de corte no Questionário sobre preferências alimentares; para Berends e colegas (2016), 20 marcaram o fim do tratamento e o início do "programa de pós-tratamento", enquanto a recaída foi definida como abaixo de 18,5. O estudo de Tubić e colegas (2016) terminou em um IMC de 19; Steward e colegas (2016) usaram o critério do DSM-V mais uma pontuação do Inventário de Transtorno Alimentar para definir a remissão completa e a média do grupo era um IMC de 19,1. Para Moody e colegas (2016), o peso restaurado foi definido como sendo acima de 18,5, e para Egger e colegas (2016), um IMC recuperado poderia ser tão baixo quanto 17,5 ou acima (mesmo que AN poderia aqui ser diagnosticado entre 15 e 18,5), mais uma Classificação de Status Psiquiátrico apropriada, e os IMCs observados foram 18,2 e 17,9 para as duas formas de tratamento sob investigação. É triste e irrita-me observar a inadequação uniforme desses marcadores de recuperação de BMI.

Estatisticamente, poucos adultos saudáveis ​​têm um IMC que cai naturalmente entre 17,5 e 20 e, após uma desnutrição grave, há importantes razões fisiológicas para esperar e incentivar um excesso temporário na restauração do corpo (ver acima). Os objetivos do IMC nesta amostra de estudos – que para mim aparentemente são decentemente representativos do campo de pesquisa mais amplo – parecem, portanto, inteiramente inadequados. (A questão mais ampla é se o IMC merece o status central que sempre tem neste campo: o consenso geral tende a ser que é falho, mas as alternativas são mais imperfeitas. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA concluem que não deveria ser usado como uma ferramenta de diagnóstico ", que geralmente é no reino dos distúrbios alimentares.) Este pequeno instantâneo da prática de pesquisa clínica no tratamento da anorexia sugere um estado de preocupação, onde o limite para a recuperação física é colocado implausivelmente baixo e nenhuma menção é sempre feito de pacientes encorajadores para continuar a restauração do peso além desse nível mínimo. De onde vêm esses hábitos clínicos?

Os estudos de pesquisa em todos os campos são orientados pelos preconceitos de necessidade de publicação e pelo fato de que é muito mais fácil obter um resultado positivo publicado do que um negativo (Matosin et al., 2014). No campo da pesquisa sobre transtornos alimentares, porém, pode haver uma pressão adicional em jogo. Pesquisadores e clínicos que trabalham com transtornos alimentares vivem no mesmo mundo que o resto de nós. Assim como todos nós somos, são bombardeados com uma pressão perpétua para valorar as variantes padrão em magro: 1) a versão do modelo de moda – quase-emaciação; 2) a versão do modelo de glamour – os extremos das coxas finas e da cintura e seios grandes e bum; e 3) a versão do modelo de fitness – massa muscular significativa e muito baixa gordura corporal, muitas vezes também com as proporções básicas de (2). O que distingue esses pesquisadores e clínicos do resto de nós é sua proximidade com uma comunidade clínica, no campo da alimentação desordenada e talvez mais longe. Talvez eles estejam melhor e mais continuamente informados sobre as conseqüências médicas da obesidade, que é um problema mais prevalente do que o contrário a nível da população nacional. Talvez eles, portanto, se sintam inclinados – reflexivamente ou não – para se defender contra a obesidade tão ativamente quanto eles ajudam a recuperação da anorexia. Ou talvez seja apenas hábito e prática herdada, e o seguimento das diretrizes, porque sua base de evidências é assumida ao invés de ser interrogada.

Essas possíveis respostas são todas especulações, mas as questões são importantes para perguntar. Até agora, porém, mudamos do domínio da responsabilidade para a autoridade. Voltando para a mulher que me fez a pergunta: qual é o tipo de autoridade para o qual é sensato guiar? Existem razões não arbitrárias para colocar a fé na medicina dominante e, especificamente, na lógica do ensaio controlado randomizado (Haynes et al., 2012). Existem boas razões para resistir à intuição que se traduz automaticamente de experiência e anedota para dados, ou de correlação a causação: parecia assim para ela, ou para mim, portanto, deve ser assim.

Mas nenhum sistema de conhecimento é infalível ou total. Smith e Pell (2003) dão uma demonstração excelente, e apenas semi-linguada, de onde a lógica dos RCTs dá. E quando se trata de dieta, os RCTs são difíceis de realizar na escala necessária. Isso faz com que a ciência da dieta e suas interseções com o estudo dos distúrbios alimentares e da obesidade, um excelente exemplo da falibilidade do método científico, como atualmente é praticado, porque depende muito da "pseudociência" observacional (Taubes, 2012). Mesmo quando as experiências controladas são possíveis e são realizadas, sua lógica é uma eliminação sistemática de variáveis ​​concebidas como separáveis ​​e redutíveis. Isso nem sempre pode refletir a estrutura da realidade. É mal orientado rejeitar o valor de experimentos controlados, porque eles podem separar a correlação e a causação de uma maneira epistemologicamente poderosa. Mas, por razões como essas, também é perigoso rejeitar o valor de outras formas de aprendizagem, inclusive através da experiência singular. Quando minha experiência me diz que em um IMC de 19 ou 20, minha recuperação quase não começou, isso é um fato significativo para dialogar com a amostra da Pubmed. A grande discrepância não é o fim do debate, mas o início de um.

Se aplicarmos esses princípios ao contexto de pesquisa e tratamento de transtornos alimentares, podemos concluir que é tão errado rejeitar a utilidade geral de medidas objetivas como o IMC, pois é rejeitar a relevância de realidades subjetivas que não podem ser facilmente quantificados ou isolados experimentalmente ou não são apenas sobre identificação de causa e efeito. Os BMI padronizados ou os resultados do questionário nos dizem muito sobre a recuperação; há níveis para ambos abaixo dos quais a recuperação da anorexia não é possível, eu diria, mas a recuperação também envolve muitas coisas que essas medidas nunca capturarão. Ou seja, são marcadores de recuperação necessários, mas não suficientes. A realidade da recuperação de todos tem diferenças em uma base de semelhança humana, e é igualmente fácil para os clínicos subestimar as diferenças individuais e para os pacientes superestimá-las. Na doença e na saúde, pode ser tão tentador assumir um momento que o meu próprio que-é-como-ser-eu é o mesmo que os outros, e o próximo momento que o meu é totalmente único.

E aqui estamos nas questões mais profundas de todos eles: no mistério de como e por que temos experiências conscientes que se sentem em particular, e nos enredos de quais realidades são relevantes quando e a quem e como fazer a arbitragem com confiança as verdades pelas quais queremos ser guiados.

A realização de pesquisas profundamente interdisciplinares leva você a responder a perguntas como esta o tempo todo. Minha prática de pesquisa atual está em algum lugar entre estudos literários, psicologia experimental e psiquiatria clínica, todos os quais fazem suposições contrastantes sobre a natureza da evidência e argumento e sobre o tipo de conhecimento que é de valor. Eu rejeitava a maioria do que minha disciplina doméstica, estudos literários, dizia sobre tudo; agora encontrei meu caminho até um ponto em que eu sinto que vejo os pontos cegos e os pontos fracos dos psicólogos tão claramente quanto os estudiosos literários ". Nada para afirmar que essa visão de todos os ângulos me permita superar todas as falhas de qualquer ângulo sozinho, mas pelo menos fica claro para mim que o erro mais fácil que pode ser feito em qualquer indagação sobre qualquer fenômeno psicológico é declarar aquele sistema de conhecimento é sempre certo e superior, ou que a resposta é apenas uma coisa e nunca a outra.

Então, no caso de eu entrar em uma clínica de transtorno alimentar e dizer que eu não acho que uma redução estruturada pré-planejada na ingestão de energia é uma parte apropriada de um plano de recuperação, onde tudo isso nos deixa? Chegamos do caminho fácil, "eu não sou médico, portanto, eu não deveria ter comentado" ansiedade que senti imediatamente após a conversa. Agora parece claro para mim que a questão claramente não pode ser facilmente reduzida a uma divisão direta de humanidades / ciências, ou uma grande divisão entre a experiência pessoal e a prática médica generalizada, embora seja também isso. Além dessas aparentes polaridades, trata-se de diferentes entendimentos de recuperação, diferentes cálculos risco-benefício, diferentes interpretações de evidências e diferentes relacionamentos com a pessoa que fez a pergunta. Nesse sentido, talvez o nosso pequeno ponto de inflamação de uma pergunta e resposta fosse uma janela valiosa para a realidade.