Reavaliação da vacina contra o HPV

A vacina contra o HPV tem sido uma enorme história de sucesso para as comunidades científica, médica e de saúde pública. Ao longo das duas últimas décadas, passamos de identificar que o câncer de colo do útero é causado por infecção com o vírus HPV para o desenvolvimento de uma vacina contra certos tipos de HPV para o uso generalizado e aceitação da vacina. Esta progressão da ciência básica para a pesquisa clínica para a saúde pública ocorreu a um ritmo notável e estabeleceu um novo padrão para a descoberta médica.

No entanto, uma série de artigos recentes questionaram se fomos rápidos demais para adotar a vacina contra o HPV e se os benefícios da vacinação foram sobrevendidos. Neste artigo de blog, analisamos algumas das evidências e ponderamos os prós e os contras da vacinação em dois grupos de mulheres.

1. Primeiro, alguns antecedentes:

• O câncer cervical foi uma vez a principal causa de morte por câncer em mulheres nos Estados Unidos. Desde o advento da triagem do câncer cervical (por exemplo, esfregaços de Papanicolaou), as mortes por câncer cervical diminuíram 70%. Ainda 12.000 mulheres são diagnosticadas com câncer cervical todos os anos nos EUA e 4.000 mulheres morrem da doença.
• O câncer cervical é causado pelo vírus HPV. Existem mais de 100 tipos de HPV, apenas um subconjunto do qual causa câncer de colo do útero (denominado tipos de alto risco).
• O HPV é transmitido através de relações sexuais. Estima-se que 70% dos adultos tenham sido infectados pelo HPV em algum momento de suas vidas. Ele infecta homens e mulheres.
• A grande maioria das infecções por HPV se resolvem por conta própria sem sintomas ou complicações. Não compreendemos completamente por que a infecção resolve na maioria dos casos e não em outros.
• A vacina contra o HPV protege contra a infecção com 4 tipos de HPV – 16, 18, 31, 33. Os HPV 16 e 18 são tipos de alto risco e estão associados a 70 por cento dos câncer cervical. A vacina é feita pela Merck e é comercializada como Gardasil.
• As recomendações atuais do CDC são vacinar rotineiramente garotas de 11 a 12 anos e vacinar meninas e mulheres de 13 a 26 anos que ainda não foram vacinados. As mulheres que recebem a vacina são aconselhadas a continuar rastreio de rotina para câncer cervical (por exemplo, esfregaços de Papanicolau).

2. Em seguida, analisamos os benefícios e os danos da vacinação, diferenciando o que nos diz e o que a evidência diz:

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O que nos dizemos : a vacina contra o HPV protege contra o câncer cervical.

O que a evidência diz : Não há provas diretas de que a vacina contra o HPV previne o câncer cervical. O que os estudos demonstraram é que a vacinação previne a infecção com os 4 tipos de HPV contra os quais a vacina protege contra; também impede contra mudanças celulares que às vezes se desenvolvem em resposta à infecção persistente com esses tipos de HPV. Mas nenhum estudo mostrou que a vacina, em última análise, previne o câncer cervical. Parte do problema é que leva de 10 a 20 anos de infecção com HPV para o desenvolvimento de câncer cervical. A fim de provar que a vacina previne o câncer, um estudo que segue milhares de mulheres por pelo menos esses muitos anos seria necessário. Independentemente disso, é enganoso chamar Gardasil da vacina contra o câncer cervical.

O que nos diz : obter a vacina contra o HPV irá salvar sua vida.

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O que a evidência diz : o rastreio do câncer de colo do útero (por exemplo, esfregaços de Papanicolau) previne quase todos os casos de câncer cervical. Os poucos milhares de casos por ano de câncer de colo do útero ocorrem em mulheres que nunca tiveram um esfregaço de Papanicolau e recebê-los com pouca frequência. Assim, mesmo se tomarmos como dado que a vacina previne o câncer, a vacina contra o HPV não impedirá o câncer e não salvará vidas em mulheres que tenham acesso a cuidados médicos e obtenha exames de Papanicolaou regulares. Em mulheres que obtêm um exame de câncer de colo do útero com pouca frequência ou não têm acesso a cuidados médicos (por exemplo, mulheres de baixa renda e marginalizadas nos EUA, mulheres em países em desenvolvimento), a vacina pode prevenir câncer e salvar vidas, mas novamente não há evidência direta para Apoie isso.

O que nos dizemos : a vacina contra o HPV é segura.

O que a evidência diz : a partir da evidência disponível, sabemos que a vacina contra o HPV traz riscos similares a outras vacinas. No entanto, o termo "seguro" é relativo. Nós toleramos os riscos de cirurgia quando temos apendicite e consideramos que é um procedimento "seguro". Mas quando submetidos a cirurgia eletiva (por exemplo, cirurgia estética), exigimos níveis mais elevados de segurança. Um relatório recente na JAMA sobre a segurança da vacina contra o HPV encontrou que o desmaie e a dor no local da injeção são os efeitos colaterais mais comuns da vacinação. No entanto, também descobriu que, entre 12.424 "eventos" auto-relatados da administração da vacina, 772 eram "graves", incluindo 32 relatos de morte. Os autores concluíram com justiça que a causalidade não pôde ser estabelecida e que pesquisas futuras sobre esses danos potenciais são justificadas. Mas a conclusão é que temos uma experiência limitada com a vacina contra o HPV e que muitas incertezas sobre a sua segurança permanecem.

3. Colocando toda essa informação juntos, vejamos os riscos e benefícios da vacinação contra o HPV para dois tipos de mulheres:

Mulheres com acesso a cuidados médicos e exames de Papanicolaou de rotina

Benefícios :

• não há diminuição no câncer cervical ou morte por câncer cervical (como discutido acima, o câncer cervical é raro em mulheres que obtêm exames de Papanicolaou regulares)
• Não há diminuição nos exames de Papanicolaou (independentemente da vacinação, as mulheres são aconselhadas a se submeterem a rastreio de rotina de câncer cervical)
• redução potencial nos testes de acompanhamento e procedimentos invasivos (os esfregaços de Papanicolau podem ser menos propensos a ser anormais devido a menores taxas de HPV 16 e 18)

Riscos :

• dor no local da injeção, desmaie, risco desconhecido de efeitos colaterais sérios
• custo (nas mulheres sem seguro a vacina custa US $ 100- $ 150 por dose vezes três doses)

Conclusão: Os benefícios e os riscos da vacinação contra o HPV são incertos. Algumas mulheres podem considerar o equilíbrio de benefícios e riscos e decidem se vacinar, enquanto outros podem olhar a mesma informação e decidir que os benefícios da vacinação não valem os riscos.

Mulheres com acesso limitado a cuidados médicos:

Benefícios :

• diminuição potencial no câncer cervical e morte por câncer cervical

Riscos :

• dor no local da injeção, desmaie, risco desconhecido de efeitos colaterais sérios
• custo (nas mulheres sem seguro a vacina custa US $ 100- $ 150 por dose vezes três doses)

Conclusão : em mulheres com acesso limitado a cuidados médicos, o saldo de benefícios e riscos é mais a favor da vacinação, embora haja uma grande incerteza.

4. Aqui estão alguns dos perigos da nossa estratégia atual de vacina contra o HPV:

• Nós só temos tantos recursos . Mesmo que a vacinação evite o câncer de colo do útero e mesmo que os efeitos colaterais sejam menores, temos que nos perguntar se a vacinação de mulheres que já estão em baixo risco de câncer cervical devido ao acesso a rastreio efetivo é um uso sábio de recursos limitados.
• Ainda estamos faltando grupos de alto risco. Vacina pré-HPV, câncer de colo do útero predominantemente afetada mulheres marginalizadas e de baixa renda. Hoje, a vacina pós-HPV, porque estamos principalmente a vacinar as mulheres que já têm acesso a cuidados de saúde ou que podem pagar por desembolso, as mulheres que mais precisam de vacinação e são mais propensas a se beneficiar de ainda enfrenta o mesmo risco de câncer cervical.
• Podemos parar de pesquisar a vacina contra o HPV . O desenvolvimento e aceitação generalizada da vacina contra o HPV é de muitas maneiras o fim de uma longa jornada da ciência básica para a pesquisa de tradução para a saúde pública. Mas, de outras maneiras, é apenas o começo. Há muitas perguntas não respondidas sobre a vacina contra o HPV, incluindo: a) a vacina, em última instância, previne o câncer de colo do útero e a morte ?, b) quanto tempo dura a imunidade e as doses de reforço serão necessárias ?, e c) quais são os riscos da vacinação? O fato de que já estamos administrando a vacina contra o HPV não nos dissuade de responder a essas questões críticas.

5. Pensamentos finais:

Apesar das evidências limitadas, ainda apoio a vacina contra o HPV. Se eu fosse uma mulher, eu preferiria vacinar e, como médico, geralmente aconselho as mulheres a serem vacinadas. Minha preocupação aqui é que os benefícios e os riscos da vacinação foram exagerados e que a decisão de se vacinar não é tão óbvia quanto a Merck nos faria acreditar. Para a maioria das mulheres, a vacinação não alterará significativamente o risco de câncer cervical. Ao mesmo tempo, os riscos de administração de vacina não são bem conhecidos. A decisão então se torna uma escolha pessoal – uma que requer uma compreensão bem fundamentada sobre o que é a vacina e o que a vacina não é.

Copyright Shantanu Nundy, MD

Se você gostou desta postagem, visite o site do Dr. Nundy BeyondApples ou leia seu livro, Mantenha-se saudável em todas as épocas.

Referências:

Artigo de JAMA sobre segurança da vacina contra o HPV: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/7/750?home

Editorial JAMA sobre riscos e benefícios da vacina: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/7/795?home

Artigo de JAMA sobre marketing da vacina contra o HPV: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/7/781?home

Artigo do NY Times sobre riscos e benefícios da vacina: http: //www.nytimes.com/2009/08/19/health/research/19vaccine.html? _r = 1

Artigo NEJM sobre vacina contra o HPV: http://content.nejm.org/cgi/content/full/359/8/861?home