Resultados deslumbrantes da Califórnia

Vou resumir em um único parágrafo um debate que enfureceu a política de saúde nas últimas duas décadas.

De um lado é o que eu chamo de ortodoxia de política de saúde. Do meu lado é um pequeno grupo de pessoas que acreditam que os mercados podem funcionar.

O debate é assim. Eles: o mercado não pode funcionar nos cuidados de saúde. Os pacientes não têm conhecimento suficiente; existe um poder de barganha desigual; e a medicina é uma profissão, não um negócio. Nós: e a cirurgia estética? Eles: isso é uma exceção. Nós: E a cirurgia de Lasik? Eles: essa é outra exceção. Nós: o que diz respeito ao turismo médico? Eles são só para pessoas ricas. Nós: Quais as contas de poupança de saúde? Eles são só para pessoas saudáveis. Nós: e as clínicas walk-in? Eles: Ok, talvez o mercado possa trabalhar para coisas pequenas, como golpes de gripe, mas não pode funcionar para procedimentos caros, como substituições de articulações e cirurgia cardíaca.

Você sabe quantas horas manuais foram gastas repetindo essas frases em conferências, briefings e audiências e em editoriais e artigos de revistas? Não pergunte.

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No último ponto (sobre procedimentos caros), acho que o outro lado teve o melhor argumento. Até agora.

No meu livro Priceless , fiz uma afirmação ousada. Eu prevei que a maioria dos empregadores poderia reduzir o custo do atendimento hospitalar pela metade por uma versão agressiva de "compras baseadas em valor", também chamado de "preço de referência". Também previver (novamente, sem qualquer evidência) que, se um número significativo de pacientes estavam envolvidos, o mercado hospitalar começaria a se assemelhar a um mercado competitivo.

Veja como funciona. Os empregadores escolhem algumas instalações de baixo custo e de alta qualidade e concordam em pagar a totalidade ou a maior parte do custo dos procedimentos nessas instalações. Os funcionários são livres para patrocinar outros provedores, mas eles têm que pagar o montante total de qualquer despesa extra.

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Um exemplo recente é o Wal-Mart, que selecionou sete centros de excelência para cirurgia eletiva. Os funcionários podem ir a outros provedores, mas eles podem enfrentar taxas de $ 5.000 ou $ 6.000 no bolso. Lowe's tem um arranjo semelhante com a clínica Cleveland para cirurgia cardíaca. É o que chamamos de "turismo médico doméstico" na NCPA. Eu gosto disso. Mas não é a única abordagem.

Safeway, a cadeia nacional de supermercados, estabeleceu um preço de referência para 451 testes de laboratório – ajustados em aproximadamente o percentil 60 (60 por cento das instalações cobram esse preço ou menos). Se os funcionários escolherem uma instalação mais cara, eles devem pagar o custo extra de seu próprio bolso.

Os testes de laboratório são relativamente baratos, no entanto. Quão bem seria o preço de referência para itens de grande bilhete? WellPoint, operando na Califórnia como Anthem Blue Cross, começou com substituições de juntas e os resultados são fascinantes. Eles estão planejando ampliar a abordagem até 900 procedimentos adicionais, a partir do próximo ano.

Como outros pagadores de terceiros, a WellPoint descobriu que as cobranças de substituições de quadril e joelho na Califórnia estavam em todo o mapa, variando de US $ 15.000 a US $ 110.000. No entanto, havia 46 hospitais que rotularam em média US $ 30.000 ou menos. Então, a WellPoint entrou em um acordo com o CalPERS (o plano de saúde para funcionários do estado da Califórnia, aposentados e suas famílias) para pagar esses procedimentos de uma maneira diferente.

A WellPoint criou uma rede (informo-me que esta não é tecnicamente uma "rede", mas vou chamar isso de qualquer jeito) que consiste nas 46 instalações. No entanto, não houve negociação especial com esses hospitais. O WellPoint simplesmente encorajou seus inscritos a ir para lá. Os pacientes eram livres para ir para outro lugar, mas eles foram informados com antecedência de que o WellPoint pagaria mais de US $ 30.000 para uma substituição conjunta fora da rede. (Em todos os hospitais, os pacientes pagam um co-pagamento de 20% até US $ 3.000).

Dê uma olhada no gráfico abaixo. Os pacientes deste gráfico foram ajustados para a gravidade do caso e a diversidade geográfica em um estudo do economista de saúde de Berkeley, James Robinson, e seu colega Timothy Brown. As duas linhas inferiores mostram pacientes que foram aos 46 hospitais. A linha vermelha reflete o custo médio para os pacientes da CalPERS que, a partir de 2010, foram matriculados no novo programa da WellPoint. A linha azul é o grupo de controle. Como mostra a figura, não existe muita diferença entre as duas populações em termos do custo de seus procedimentos.

Agora olhe para as duas primeiras linhas. A linha vermelha representa o custo médio para os pacientes da CalPERS que foram para fora da rede (cerca de 30% do total). A partir de 2010, eles, sem dúvida, disseram aos provedores que tinham apenas US $ 30.000 para gastar. Como mostra a figura, o custo dos cuidados nesses hospitais foi reduzido em um terço no primeiro ano e continuou em direção ao preço médio da "rede" nos próximos dois anos.

Esta é uma evidência dramática de que quando os pacientes são responsáveis ​​pelo custo marginal de seus cuidados (e, portanto, os provedores têm que competir no preço) os mercados de saúde se tornam competitivos muito rapidamente. Lembre-se, a seguradora não está negociando com esses provedores fora da rede. Os pacientes são.

Olhe para a linha azul superior. Estes são (grupo de controle) pacientes que não estão dizendo aos provedores que têm apenas US $ 30.000 para gastar. No entanto, seu preço / custo de cuidados começa a diminuir em 2010 também. Isso é exatamente o que aconteceria no mercado de milho enlatado ou de pães. As pessoas que comparam a loja afetam o preço pago por aqueles que não.

Agora, pergunte-se esta questão muito importante: quem é mais poderoso no controle de custos de cuidados de saúde? Grandes burocracias de terceiros negociando com provedores? Ou os pacientes que pagam o custo marginal de seus cuidados?

Postscripts

1. Há uma questão de política pública aqui. Onde quer que eu pareça, acho que há pessoas no setor privado que são anos luz antes do governo. Nem todo mundo no setor privado, é claro. Mas certamente não há razão para o governo gastar milhões de dólares em programas-piloto e projetos de demonstração. As inovações interessantes já estão sendo feitas em particular. Quase tudo o que o governo está fazendo é desperdício inútil.
2. Uwe Reinhardt teve um post no preço de referência no outro dia. No entanto, em sua narração da história, o ponto focal é o pagador de terceiros, que é visto como o principal ator – empurrando (cutucando?) Pacientes para fazer escolhas de menor custo. Este é um ponto de vista muito comum, mas falta o que é mais importante. Na Califórnia, o terceiro pagador colocou o mercado em movimento, mas tornou-se cada vez menos importante ao longo do tempo. Os preços reais foram então determinados pela interação de milhares de pacientes e provedores individuais.
3. Considerando que o preço de referência é muitas vezes retratado como um fardo para os pacientes, feito corretamente ele os liberta. Isso seria sempre mais claro se todos os pacientes tivessem uma Conta de economia de saúde generosamente financiada.
4. A própria análise de WellPoint mostra que a qualidade dos cuidados nos 46 hospitais é tão boa quanto melhor do que nos hospitais fora da rede. Mas no futuro isso pode mudar. Sabemos que, quando os fornecedores competem no preço, eles também tendem a competir em qualidade. E é aqui que a HSA é realmente importante. Os provedores são mais propensos a competir em qualidade se os pacientes tiverem os fundos disponíveis para pagar mais se a maior qualidade custe mais.

Finalmente, espero que ninguém conclua que esses desenvolvimentos são o resultado da Lei de Cuidados Acessíveis. Se alguma coisa, o ACA é realmente um obstáculo para uma reforma sensata. Alguns planos de saúde têm sido relutantes em testar preços de referência por medo de que a administração Obama encontre isso em violação das restrições de bolso impostas por ObamaCare. (Veja esta discussão de Jamie Robinson e Kimberly MacPherson.)

[Colocado no blog da política de saúde de John Goodman ]