Seguro de saúde – segurando a insegurança

Da Frustração ao Medo

O seguro deve dar às pessoas uma sensação de segurança contra danos ou ameaças. Se houver um acidente de carro, alguém irá consertar o carro. Se um incêndio destruir minha casa, há dinheiro para substituí-la. No entanto, o setor de seguros de saúde – com seus variados "benefícios" – passou décadas criando novas inseguranças. O que sobrou? Que uma rede de segurança real existe apenas para os muito, muito poucos. Os pesquisadores medem os custos dessa insegurança por falta de "acesso aos cuidados". No entanto, os custos reais – mental, social e espiritual – não são contados por balcões de feijão ou políticos. Em vez disso, eles são sentidos por você e por mim.

Como eles fazem isso

Como é adequado a uma indústria que atinge quase um quinto da economia nacional, as seguradoras de saúde são engenhosas. Aqui está apenas uma amostra muito pequena de alguns de seus inúmeros e inovadores truques:

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Pré-autorização: você precisa de um medicamento caro para tratar sua artrite reumatóide. Você verifica todas as seguradoras da Parte D do Medicare e encontra alguém que assegura você – na Bíblia – eles vão cobrir a medicação. Você compra seu seguro.

Mas quando chegar o momento, a medicação é recusada.

Exceto que você teve a "garantia" por escrito.

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Se a seguradora concorda em ver o documento – geralmente as pessoas aceitam a palavra dos vendedores que são ainda mais inúteis – é-lhes dito que verifiquem as letras finas. Seu contrato permite " substituição " a pedido da seguradora, ou o desaparecimento da medicação de seu formulário devido a "condições de mercado" – ou outras razões pelas quais eles podem se importar.

Certamente, você pode obter um novo plano de seguro por ano, se você ainda estiver no planeta. Enquanto isso, você consegue o seu médico lutar por pré-autorização.

Ela conversará no telefone para um representante que irá levá-lo para outro representante que o colocará em um terceiro, e assim por diante. Meu registro pessoal até agora é de nove representantes, dos quais cinco pediram a mesma informação que puderam ler em suas telas – "apenas para verificar".

Depois de tais provações, o pessoal médico fica cauteloso em gastar uma hora no telefone para receber um fax que deveria ter sido enviado imediatamente. Esse fax pedirá informações de gráfico nos últimos vinte ou mais anos de tratamento, exigindo datas exatas e resultados dos diferentes medicamentos que você teve. Às sete anos, muitos registros médicos são pulpados, se você pode enviá-los dos documentos agora aposentados que os preencheram. Exigências impossíveis podem então levar facilmente a "desautorização".

As variações do gambito de pré-autorização incluem: concordar em pré-autorizar, e não pagar por meses ou anos ou para sempre; fazer com que o pessoal de consultoria de saúde passe horas a meses reenviando "materiais solicitados"; estabelecendo permissões numéricas arbitrárias ("você só é permitido um comprimido para o dia desta medicação"). Existem inúmeras formas de desautorizar a pré-autorização.

A corrupção gera cinismo. As pessoas aprendem a não lutar, porque perderão ou gastarão tanto tempo em batalhas frustrantes que pensam em pouco mais na vida. Muitos pais com uma criança doente abandonaram seu trabalho para "trabalhar" em tempo integral em empresas de seguros de combate. Os médicos aprendem a "ir atrás do dinheiro", visando tratamentos e testes de diagnóstico que são prontamente pagos, não desperdiçando tempo com ações "não remuneradas", como instruir pacientes ou tratamentos mais simples e mais baratos que, de outra forma, "comecem" no horário de trabalho do médico.

The Stall – Você experimenta boa sorte. Você é pré-autorizado. Seu tratamento é considerado dentro de "diretrizes clínicas padrão".

As seguradoras simplesmente não pagam por isso. Um paciente primeiro exigiu "prova" de sua aposentadoria no trabalho da escola. Nenhum dos pedaços de papel que ela enviou foi considerado "satisfatório". Ela continuou enviando mais e nunca mais por meses até que ela foi recusada.

Suas contas subiam e subiam.

O Switcheroo – você acha que tem um praticante alinhado para tratar seu tumor raro, apenas para descobrir que eles e sua instituição não estão mais na sua "lista de provedores".

Um acordo muito mais comum é realizado por empresas de "benefício" de farmácia. Muitas vezes, esses "benefícios" incluem a mudança de medicamentos genéricos entre os fabricantes – sem notificar você ou seus médicos.

Quando você acha que a "pílula de laranja" tornou-se a "pílula branca" e, em seguida, a "pílula vermelha", você está felizmente informado de que o "ingrediente ativo" é o mesmo.

Isso é tecnicamente verdadeiro. No entanto, os agentes de ligação e entrega são diferentes. A absorção muda. Você descobre esse fato quando sua pressão sanguínea aumenta ou você de repente sente náuseas ou seus estádios de humor. A seguradora observa que a medicação é "o mesmo". É dito, assim como nos anúncios de TV que falam rapidamente, "pedir ao seu médico" para mudá-lo. No entanto, quando ela está de plantão neste fim de semana, ela está louca por descobrir que uma medicação padrão foi alterada repetidamente sem o conhecimento dela.

Criando o medo

O medo da doença assusta as pessoas – às vezes até a morte. O medo também da falta de seguro efetivo.

Os custos de saúde desta bagunça nacional são realmente catastróficos. As pessoas passam suas vidas de vigília inteiras a discutir com suas companhias de seguros – muitas vezes quando estão morrendo. Os crentes de que o "mercado" irá consertar as coisas devem considerar negociar imediatamente depois que seu filho teve um acidente de carro, ou a quimioterapia de câncer recentemente diagnosticada custa 60 mil dólares por ciclo e a seguradora exige alguns meses de papelada antes da pré-autorização.

O sistema está tão quebrado que mesmo pessoas verdadeiramente ricas – o primeiro .1 por cento – me dizem que precisam "continuar trabalhando" em seus setenta e oitenta para pagar os custos de assistência médica potencialmente surpreendentes e desconhecidos do futuro.

O que isso faz para pacientes que aguardam tratamentos de emergência? Para a saúde mental de suas famílias? Para o psicoterapeuta que deve gastar 40 minutos no telefone para "autorizar" uma sessão de 45 minutos? Para a saúde coletiva da nação?

O assunto não é bem estudado. Niether, as seguradoras de saúde nem o governo pagam prontamente por essa pesquisa.

Por enquanto, as pessoas continuam a canalizar seus esforços para ações individuais. De que outra forma você explica que o chefe da empresa que perpetrou a maior (descoberta) fraude do Medicare na história foi recentemente reeleito governador da Flórida?

A explicação simples é a fraude – economicamente e politicamente. Cem milhões de dólares compram campanhas políticas efetivas.

Mas a fraude e o medo da miséria não compram saúde econômica, social ou psicológica – para as pessoas que passam seu tempo no telefone, lutando pela pré-autorização, por "benefícios" que não podem mais acreditar. Ou possuem.