A Medicine Gone Soft?

Fonte: Moyan Brenn / Flickr / CC BY 2.0

Eu ainda tinha algumas sementes de sésamo do bagel preso nos dentes quando as rodadas começaram na manhã de sábado na unidade de cuidados cardíacos. A equipe do fim de semana foi heterogênea. O internado durante a noite iniciou rodadas apresentando a mulher que havia sido admitida na noite passada após uma parada cardíaca. Ela estava curtindo um passeio quando ela desabou no chão ainda agarrando o celular. Ela não tinha pulso. Sua família ligou para o 911. Quatro vezes ficou chocada com um desfibrilador antes de recuperar o pulso e imediatamente foi transferida para o nosso hospital. No hospital, ela foi intubada, paralisada e resfriada para ajudar a preservar a função cerebral. Ninguém realmente sabia por que isso aconteceu com uma mulher de outra forma saudável, mas foi presumido ser de doença nos vasos que fornecem o coração. Cinco minutos para o estagiário contando ao cardiologista sênior sobre o paciente, ele foi interrompido.

"Então, quando a aspirina foi dada?", Perguntou o cardiologista sênior.

"Bem, quando ela entrou pela primeira vez, não estava claro se ela tinha uma cabeça sangrando, então não a damos então." (A aspirina pode piorar o sangramento)

"Então ela tem uma cabeça sangrando?"

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"Bem, finalmente conseguimos uma tomografia computadorizada que descartou um sangramento".

"Então, então, você deu a aspirina?"

Não foi dada uma aspirina. O cardiologista sênior disse à equipe suavemente que, quando tiveram a extensão do dano que já havia ocorrido, era improvável que mudasse o curso do paciente, a aspirina era uma medicação essencial que o paciente deveria ter recebido. Ele então me olhou e eu entrei discretamente na ordem. Há vinte anos, a equipe teria sido repreendida. Mas não hoje. Não está na medicina de hoje.

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As mudanças no local de trabalho americano se filtraram para as formas tradicionalmente rígidas de treinamento médico. As hierarquias, embora ainda presentes, são menos impenetráveis. Uma das tradições veneradas da medicina, "proxeneta", que envolve o médico assistente que levanta uma série de perguntas difíceis para um residente ou estudante de medicina, continua a combater a extinção. A cultura em medicina tornou-se menos espinhosa, mais peluda. Ter que contar a um estagiário ou estudante sobre fazer seu trabalho bem agora tem que ser mergulhado em um sanduíche de feedback quente e tostado, com fatias de crítica enterradas no fundo de lábios macios de louvor e adulação. Antes que se possa lembrar aos formandos sobre todas as coisas que eles não conseguiram fazer da maneira apropriada, é preciso poder aproveitar um fundo de boa vontade. O Culto da Auto-estima já arruinou nossos filhos, mas estamos atrasados ​​demais para salvar nossos médicos in-utero?

Durante o último ano da minha faculdade de medicina, eu estava me aproximando do final da minha rotação de cardiologia de duas semanas. As últimas duas semanas haviam sido extenuantes, mas todo o meu grupo havia trabalhado demais para atender às crescentes expectativas de nosso supervisor. Ele era um médico extremamente competente e compassivo, freqüentemente renunciando a suas taxas para pacientes que não podiam pagar alguns dos procedimentos de intervenção mais caros. No último dia de nossa rotação, todos nós ficamos vertiginosos com a esperança de obter um ótimo grau, uma carta de recomendação mesmo. Assim como estávamos prestes a assinar, ele perguntou ao nosso grupo: "Nomeie pelo menos cinco causas diferentes de elevações de ST?"

As elevações de ST são sinais que aparecem nos eletrocardiogramas do paciente que indicam danos ao coração, principalmente em pacientes submetidos a um ataque cardíaco. No entanto, poderia haver outras causas de elevações de ST, e embora a maioria de nós conhecesse três ou quatro, nenhum de nós poderia nomear todos os cinco. Seus olhos se estreitaram e seu impressionante bigode abateram-nos como uma cortina de teatro fechando prematuramente. Ele passou a destruir-nos e acabamos apenas passando a rotação. Parecia que duas semanas de trabalho duro desapareceram. Mas agora que eu penso de volta, mesmo que eu esteja preso por uma trilha no meio de um deserto, em um calor sufocante, indo sem água por uma semana, provavelmente vou poder contar a quem se importe pelo menos cinco diferentes razões pelas quais um paciente que vem à sala de emergência com dor torácica pode ter elevações de ST em seu eletrocardiograma.

Um dos aspectos cardinais do treinamento médico é o exame físico. A necessidade de os médicos serem melhores no diagnóstico de condições com base em seu exame físico, em vez de um exame geral e indiscriminado é crítico no momento em que os custos desnecessários são prejudiciais aos cuidados de saúde. No entanto, os dados revelam que não só os residentes e os estagiários têm habilidades muito precárias para diagnosticar condições comuns com base em seu exame, esta habilidade realmente se desintegra ao longo do tempo, com estudantes de medicina melhor do que residentes mais idosos. Além disso, os graduados das escolas médicas estrangeiras parecem fazer melhor do que os seus homólogos americanos.

Nos níveis das políticas, uma das maiores reformas ao treinamento de residência recentemente foi reduzir o horário de trabalho da residência. Esta noção foi corroborada pela idéia de que a residência trabalhando horas longas era mais provável que cometeram erros médicos e exibissem mais burnout. No entanto, grandes avaliações dessas reformas demonstraram de forma conclusiva que aqueles que provavelmente se beneficiarão com essas reformas (estagiários e residentes) acreditam que as restrições diminuem o treinamento, bem como a continuidade e a qualidade do atendimento ao paciente.

Para mim, as expectativas dos residentes nunca foram menores, e muito disso é impulsionado pela forma como os residentes são credenciados. O sistema atual é ótimo ao estabelecer um padrão mínimo seguro, mas não incentiva a excelência. É quase certo que a idade da titularidade do paciente expirou devido ao número de mudanças de turnos, transferências e sinais que caracterizam os serviços residentes. Um dos meus atendentes na unidade de terapia intensiva recentemente pediu ao time que apresentasse pacientes sem memória sem enganar a tela do computador. Essa simples solicitação enviou um estremecimento ao time. Estávamos tão acostumados a apresentar os pacientes, lendo das nossas anotações, que ele só destacava o que o participante pretendia fazer. Num momento em que a necessidade de documentação só continua aumentando, o que é realmente conhecido sobre pacientes com histórias médicas complexas parece diminuir paradoxalmente.

Eu posso ser vítima do pensamento primitivo, e eu confesso que apenas escrever isso me faz sentir como um dinossauro. Ninguém precisa me informar sobre quanto tempo e treinamento de residência estressante pode ser. Entrei na faculdade de medicina em 2004 e ainda tenho vários anos de treinamento para ir. Mas eu nunca esqueço que a razão pela qual eu recebi o pagamento, e a razão pela qual eu treino, é um dia oferecer cuidados de qualidade em todos os tipos de circunstâncias. Enquanto eu tenho certeza de que os pacientes se preocupam com residentes privados de sono, posso apostar que ninguém está disposto a trocar um residente bem-descansado com um mais competente, e os dados não sugerem que os dois sejam necessariamente os mesmos, mesmo que isso não não tenho dano.

Os médicos mais antigos são conhecidos por ruminar ad nauseum sobre seus dias, e como tudo era diferente naquela época. A medicina evoluiu muito desde o momento em que William Halsted, o fundador do treinamento de residentes, poderia capacitar seus residentes por 362 dias por ano de trabalho em um frenesi alimentado com cocaína. Atualmente, os pacientes estão mais doentes, mais complicados e a quantidade de trabalho por paciente aumentou astronomicamente. O corpo de conhecimento médico tem, e continua, aumentando exponencialmente. Mas mesmo quando as demandas de estudantes e residentes aumentam, há pouca indicação de que eles não mantiveram o ritmo. As tendências atuais podem representar um balanço em uma direção, mas há dados que sugerem que a adversidade, como demonstrado durante a recessão, e o aumento da supervisão, podem aumentar a produtividade. A implementação atual geral dos limites da hora de trabalho é útil para certas rotações, mas deixa muitos cuidados com outras configurações, como a unidade de terapia intensiva. Eu me sinto privilegiado em trabalhar em um programa onde eu sou universalmente tratado com respeito e dignidade. Mas o mundo real tem consequências, deve residência?