Os analgésicos opióides, como Vicodin (hidrocodona) e OxyContin (oxicodona) são ferramentas médicas cruciais que são viciantes e amplamente abusadas. Tranquilizadores e pílulas para dormir da classe de benzodiazepínicos, por exemplo, Xanax (alprazolam), Ativan (lorazepam) e Klonopin (clonazepam), são seguros e eficazes em uso limitado e de curto prazo, mas são freqüentemente tomados com muita liberdade, levando a tolerância a drogas e riscos de retirada. Estimulantes como o Ritalin (metilfenidato) e Adderall (anfetamina) aliviam o ônus do TDAH, mas também são amplamente utilizados como auxiliares de estudo da faculdade, bem como recreativamente. Todos estes medicamentos estão disponíveis apenas por prescrição. Isso significa que os prescritores servem como porteiros, permitindo o acesso a necessidades médicas e negando o contrário.
Este gatekeeping pode ser difícil. Os médicos são detectores de mentiras imperfeitas e podem ser enganados com uma história plausível. A dor, a ansiedade, a insônia e a falta de atenção são na sua maioria invisíveis. A internet oferece lições rápidas sobre como falsificar uma história médica. Além da avaliação inicial, todo médico tem pacientes que repetidamente "perdem" garrafas de analgésicos ou tranquilizantes e solicitam mais. Verificando secretamente que vários médicos obtêm o mesmo medicamento permanecem bastante fáceis. Enquanto alguns médicos executam "moinhos de pílulas" ilegais e ignoram o papel do porteiro, muitos mais são simplesmente demasiado trabalhados para estar atentos a todos os pacientes.
Nenhum de nós se tornou médico para lutar contra a guerra contra as drogas. Pelo contrário, a maioria de nós está desconfortável duvidando da honestidade de nossos pacientes. É estressante preocupar-se por ser muito suspeito ou muito crédulo, e é um desperdício de tempo valioso.
A possibilidade de abuso de tranquilizantes surgiu recentemente com um novo paciente. Minha preocupação levou a várias chamadas telefônicas para farmácias e a consultar o banco de dados CURES da Califórnia on-line. Eu estava convencido o suficiente de que algo estava mal que eu confrontei meu paciente, que respondeu me chamando de nomes, fazendo ameaças vagas, e deixando um golpe sem pagar a nomeação (e, claro, nunca volto). Embora a reação parecia confirmatória, na verdade ainda não tenho certeza de que minhas suspeitas estavam corretas. Por que eu coloquei meu paciente e eu mesmo por meio desse sofrimento? Porque eu queria "não fazer mal". Aceitar o papel do porteiro requer escrutínio e às vezes confrontar o paciente no portão.
Consideremos outras drogas que são usadas tanto de forma médica como recreativa – mas, ao contrário das mencionadas acima, não envolvem um médico gatekeeper.
O melhor candidato pode ser cannabis. Atualmente legal em 25 estados, a maconha medicinal requer autorização de um médico, mas não uma receita médica que especifique a dosagem, freqüência, duração do tratamento ou via de administração. Por definição, um medicamento da Lista I como a maconha não é "aprovado pela FDA" para uso médico. No entanto, a cannabis é muito parecida com o medicamento Adderall da Taxa II: tem alguns usos médicos sólidos, um conjunto muito maior de duvidosos ou controversos e um vasto mar de uso recreacional principalmente ilegal. Muita maconha medicinal é usada para relaxar ou dormir, desfocando a distinção médico-recreacional da maneira que Adderall faz quando usada para estudar. O uso puramente recreativo é legal em quatro estados a partir desta escrita. A legalização está na votação em novembro em cinco estados adicionais, incluindo a Califórnia, onde eu pratico.
Eu nunca autorizei maconha medicinal, embora vários dos meus pacientes tenham sido aprovados por outros médicos e usá-lo regularmente. Uma vez que um paciente me diz que ele usa maconha, seja ele aprovado pelo médico ou (por enquanto) ilegalmente, posso atuar no meu papel preferido como conselheiro. Podemos discutir riscos e benefícios, sativa versus indica, THC e CBD, tudo sem que eu tenha que adivinhar a história do meu paciente, tomar uma decisão paternalista sobre se autorizar o acesso, ou mesmo julgar a decisão de usá-lo.
Nos estados onde a cannabis recreativa é recém-legal, junta as três drogas já nativas de nossa paisagem cultural. Os adultos consomem álcool, cafeína e nicotina com receita, gatekeeper ou aro para saltar. E, embora raramente pensemos nisso, todos os três têm efeitos medicinais. O álcool pode reduzir o estresse, ajudar a dormir e pode promover a saúde de várias outras maneiras. A cafeína trata fadiga, dores de cabeça de enxaqueca e possivelmente obesidade. A nicotina alivia a doença de Parkinson e talvez a esquizofrenia e ajuda na perda de peso. Enquanto as taxas de tabaco estão em declínio nos EUA, a maioria dos americanos continua a usar álcool e cafeína com freqüência e por uma mistura complexa de razões: gosto, efeitos psicoativos, costumes sociais e às vezes para fins claramente medicais. O uso generalizado também leva ao vício em um subconjunto significativo da população: a cafeína torna-se necessária e não apenas opcional, e vamos a esforços extraordinários para gerenciar o alcoolismo. Por mais trágico que seja, quase todos concordam que a Proibição era o mal maior.
Eu gosto de ser um conselheiro, não um porteiro, por maconha e os (outros) vícios legais. Eu também rejeito o papel do porteiro para estimulantes, dizendo aos chamadores que não tratarei o TDAH. Isso é mais complicado: minha recusa em tratar um transtorno psiquiátrico legítimo é indiscutivelmente demais. Pode ser difícil para um sofredor sincero obter uma avaliação e um tratamento completos, mesmo que, paradoxalmente, seja muito fácil para um drogodependente contar uma história de soluços e marcar uma receita médica. No entanto, com estimulantes como com a maconha medicinal, estou desconfortável em fazer distinções salomônicas, onde os usos médicos e não médicos estão tão próximos de um continuum.
Em qualquer caso, eu desenho a linha lá. Eu continuo prescrevendo tranquilizantes e pílulas para dormir para meus pacientes que parecem precisar deles. Posso involuntariamente abet abuso de substância em alguns casos, mas a alternativa é não prescrever qualquer medicação abusiva, uma posição que se sente muito bem. Afinal, a prestação de medicamentos é a norma para muitos médicos. Oncologistas, cirurgiões e médicos ER não podem dizer aos pacientes que não tratam a dor. O cirurgião geral Vivek Murthy enviou uma carta a todos os médicos norte-americanos em agosto, pedindo-nos para ajudar a combater a "epidemia de opióides" limitando as doses e durações das prescrições de opióides e substituindo as alternativas não narcóticas – em essência, por ser melhores guardiões.
A única maneira de evitar o doutor-como-gatekeeper inteiramente é fazer todos os medicamentos disponíveis sem receita médica. A perspectiva de narcóticos e anfetaminas no mercado aberto atinge a maioria de nós como extremamente tolos, mesmo que a proibição e a guerra fracassada em drogas nos façam uma pausa. A outra estratégia é abraçar ainda mais seriedade, como o Dr. Murthy aconselha. Uma avaliação detalhada e cuidadosa, uma prescrição de "começar baixo e ir devagar", monitoramento próximo usando um sistema como CURES, e as recargas estritamente limitantes devem reduzir o abuso de drogas prescritas. Infelizmente, isso leva mais tempo clínico, uma coisa que a maioria dos médicos não pode poupar, e uma troca de colaboração médico-paciente para algo mais cauteloso e legalista. Como de costume, os médicos são solicitados a corroer a relação médico-paciente tradicional e a fazer mais trabalho para manter o sistema à tona. Enquanto isso, os pacientes sofrem mais pequenas indignidades e um encontro mais frio.
Alternativamente, poderíamos esperar. A linha entre o tratamento médico e o aprimoramento ou otimização pessoal fica cada vez mais difícil. A sociedade pode em breve deixar de distinguir tratar um transtorno de ansiedade e tomar algo para relaxar à noite, ou tratar o TDAH e simplesmente maximizar a nitidez mental. A divisão médico-recreacional já se parece mais com um contínuo para maconha e estimulantes, e é essencialmente ido com respeito ao álcool, cafeína e nicotina. Se essa tendência persistir, os médicos não podem mais ser chamados a distinguir o uso legítimo de drogas ilegítimas. Nosso foco como portadores de medicação pode mudar do propósito da receita para sua segurança, tornando-nos mais como farmacêuticos do que juízes.
© 2016 Steven Reidbord MD. Todos os direitos reservados.
