O diagnóstico de transtorno bipolar na infância freqüentemente é incorretamente baseado no sintoma de irritabilidade grave sozinho. Estima-se que cerca de 20 por cento das crianças autistas são muito irritáveis. A irritabilidade associada ao autismo deixa as crianças autistas vulneráveis ao diagnóstico incorreto do transtorno bipolar. Na minha experiência, isso é especialmente verdadeiro para as crianças autistas que estão em atendimento residencial. Muitas vezes, estas são crianças autistas sem linguagem e com graves deficiências intelectuais. Essas crianças são freqüentemente colocadas em cuidados residenciais devido a uma agressão incontrolável, apesar dos melhores esforços, muitas vezes heróicos, dos familiares e outros cuidadores preocupados e, apesar do uso de medicamentos padrão.
Uma vez em cuidados residenciais, tais crianças podem adquirir o diagnóstico incorreto de transtorno bipolar devido à sua irritabilidade e outras dificuldades de manejo intratáveis. O diagnóstico de transtorno bipolar torna mais aceitável a prescrição de uma variedade de agentes farmacêuticos, incluindo medicamentos de lítio e anticonvulsivantes com efeitos colaterais potencialmente letais e benefícios terapêuticos marginais.
O anticonvulsivante mais freqüentemente prescrito para transtorno bipolar em crianças é o ácido valproico (nome da marca Depakote). Tanto o ácido lítio como o ácido valproico foram provados eficazes em transtornos bipolares adultos, mas a sua utilidade no chamado transtorno bipolar infantil é, na melhor das hipóteses, pouco clara. Ambos os medicamentos são aprovados para o tratamento do transtorno bipolar adulto pelo FDA, mas nenhum deles é aprovado para uso em crianças pré-púberes diagnosticadas com transtorno bipolar. Tanto o lítio como os anticonvulsivantes, como o ácido valproico, apresentam uma série de efeitos colaterais tóxicos que os tornam inadequados para crianças com um diagnóstico discordante de transtorno bipolar. Com base na minha experiência clínica, tanto o lítio como os anticonvulsivantes têm sido usados regularmente em centros residenciais com crianças agressivas, intelectualmente incapacitadas e autistas diagnosticadas como com transtorno bipolar.
A situação é mais complexa na consideração de medicamentos antipsicóticos (como risperidona, quetiapina e aripiprazole, etc.) para o tratamento da irritabilidade em crianças autistas. Os antipsicóticos parecem ser eficazes no tratamento da agressão em crianças, independentemente do diagnóstico subjacente. Os antipsicóticos são uma terapia inespecífica para a agressão. O diagnóstico subjacente do paciente não parece importar. Se o paciente tiver agressão como sintoma, os antipsicóticos podem ser úteis. Por exemplo, os antipsicóticos foram demonstrados como efetivos na redução da agressão de crianças diagnosticadas (corretamente ou incorretamente) como tendo transtorno bipolar.
Da mesma forma, os antipsicóticos foram utilizados para tratar a irritabilidade em crianças com autismo. A aprovação da FDA para o tratamento psicofarmacológico da irritabilidade em crianças autistas é um marco de referência precedente na história da FDA. No passado, o FDA se recusou a aprovar medicamentos para o tratamento de sintomas psiquiátricos sozinhos. Os medicamentos só podem ser aprovados para diagnósticos de DSM. A risperidona foi o primeiro medicamento a ser aprovado pelo FDA para o tratamento de um sintoma e foi aprovado especificamente para o tratamento do sintoma de irritabilidade associado ao autismo em crianças (1). Posteriormente, o aripiprazole foi aprovado para o mesmo fim (2).
Um princípio de organização clinicamente útil para entender o autismo e outros diagnósticos psiquiátricos que ocorrem com ele (comorbidades) é considerar o autismo como o diagnóstico subjacente básico com uma apreciação de que as crianças autistas são vulneráveis a todos os outros diagnósticos psiquiátricos do DSM que podem afetar as crianças.
Infelizmente, os comportamentos distintivos que são intrínsecos ao próprio autismo desses distúrbios que são separados do autismo, mas que ocorrem com ele, podem representar dificuldades substanciais. Por exemplo, no DSM IV, o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) em crianças autistas foi considerado uma parte do transtorno autista e, por essa razão, o DSM IV proibiu expressamente o diagnóstico de TDAH em uma criança autista. O resultado foi que inúmeras crianças autistas foram privadas de tratamento com medicação estimulante para o transtorno de TDAH. No DSM-V, o TDAH é reconhecido como um diagnóstico comórbido legítimo de autismo e muitas crianças autistas agora estão recebendo esse diagnóstico e tê-lo tratado.
Desenvolvimentos recentes na psiquiatria biológica adicionam uma nova camada de complexidade à discussão sobre a comorbidade entre autismo e TDAH. Apesar de suas características clínicas distintas, mais recentemente, desenvolveu uma maior apreciação de importantes semelhanças genéticas biológicas subjacentes entre TDAH e autismo (3).
A situação é bastante diferente em relação ao transtorno bipolar em crianças com autismo. As crianças autistas que atendem aos critérios do DSM para o transtorno bipolar são raras a inexistentes. É mais útil reconhecer a agressão do transtorno autista como um sintoma e tratá-lo do que inventar um diagnóstico exótico, como transtorno bipolar e tentar tratar a agressão com medicamentos mais tóxicos e menos adequados para um diagnóstico que as crianças não possuem.
Copyright, Stuart L. Kaplan, MD 2014
Stuart L. Kaplan, MD, é o autor de Seu filho não possui transtorno bipolar : quão má ciência e boas relações públicas criaram o diagnóstico . disponível na Amazon.com
