Os antipsicóticos estão matando pacientes idosos?

Os antipsicóticos foram considerados os medicamentos mais perigosos utilizados na psiquiatria. Então sua reputação piorou.

É uma nova evidência de que os antipsicóticos podem causar danos e até mesmo a morte em pacientes demente (mais freqüentemente idosos) que levaram a artigos como o da Science Times sobre prescrição excessiva desta semana. O problema parece incluir medicamentos antigos, como Haldol e Thorazine, bem como novos, como Risperdal, Seroquel e Zyprexa.

Na Grã-Bretanha, a situação das drogas ainda é pior. No The Guardian, um comentário de um psiquiatra geriátrico de Liverpool levou a manchete "O escândalo dos medicamentos contra a demência deve ser abordado" e a subtítulo "O excesso de prescrição de drogas antipsicóticas para pessoas com demência é um sintoma de nossa negligência". Um deputado, Paul Burstow (foto acima), chamou a prescrição abusiva e propôs que os médicos responsáveis ​​fossem processados. O ministro da Saúde prometeu uma investigação.

Tudo bem, os britânicos podem ir ao mar quando se trata de expressar a desaprovação da medicação psicoterapêutica. Às vezes, parece que eles não gostam de tratamentos comportamentais muito melhores. É como se os cuidados de saúde mental prejudicassem o caráter nacional – o lábio superior rígido deveria ser suficiente. Mas mesmo nossa própria Food and Drug Administration colocou um aviso de caixa preta em antipsicóticos, primeiro nas novas versões e agora, na semana passada, nos mais antigos.

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Antipsicóticos, começando com Thorazine em 1952, foram o primeiro dos novos medicamentos psicoterapêuticos – e os primeiros medicamentos testados em ensaios controlados com placebo. As drogas revelaram-se úteis no tratamento da esquizofrenia, embora os efeitos colaterais, incluindo síndromes neurológicas de aparência tardia, tenham sido horríveis. Em 1955, havia relatos de que os antipsicóticos eram úteis no que se chamava demência senil e, na década de 1980, parecia solidamente estabelecido que, como dizia um documento de síntese, "a medicação antipsicótica tem um papel terapêutico definitivo mas limitado no tratamento de distúrbios comportamentais em pacientes de enfermagem com demência ".

Os médicos odiavam usar antipsicóticos, mas as doenças que tratavam também eram dolorosas. Na década de 1990, uma nova geração de antipsicóticos parecia prometer eficácia semelhante com menos efeitos colaterais neurológicos. Então surgiu que as novas drogas levaram à obesidade e ao diabetes – e que as casas farmacêuticas estavam suprimindo evidências relevantes. Ainda assim, há apenas cinco anos, os médicos de família foram encorajados a usar antipsicóticos em idosos.

As notícias inesperadas sobre o excesso de mortes começaram a ocorrer em 2003, quando um estudo controlado por placebo que foi resumido como favorável (mostrou que a baixa agressão Risperdal diminuiu a agitação associada à demência) encontrou maiores, mas não estatisticamente significativas, as taxas de morte cardiovascular em pacientes dado o medicamento ativo. Em 2005, um estudo resumido encontrou um "risco pequeno e aumentado de morte" em pacientes demente com os antipsicóticos mais recentes. A diferença, a droga versus o placebo, foi de uma vez e meia, 3,5% em comparação com 2,3%, durante dez a 12 semanas de uso. A preocupação dos médicos era que, por um longo período, a mudança de risco poderia ser maior. A causa do excesso de mortes foi desconhecida, mas nos idosos, os medicamentos podem causar delírio que, também por motivos desconhecidos, está associado ao aumento da mortalidade.

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A descoberta de risco de morte foi posteriormente estendida a medicamentos antipsicóticos mais antigos. Até agora, não parece que o problema se aplique ao uso da medicação em seu uso mais tradicional, o tratamento da esquizofrenia. Lá, por todas as suas falhas (muito substanciais), os medicamentos podem alterar a vida e salvar vidas.

Ironicamente, o risco de mortalidade em idosos foi descoberto apenas porque as empresas farmacêuticas haviam realizado novos ensaios, no esforço para obter uma "indicação" da FDA para o uso de antipsicóticos no tratamento da demência. A descoberta não surgiu até que uma pesquisa bastante extensa tivesse sido realizada; Toda a história faz o caso de estudos de acompanhamento sobre medicamentos amplamente utilizados. Na verdade, mesmo agora, não sabemos quais são os riscos e os benefícios, em pacientes demente, para o uso a curto prazo e muito longo de antipsicóticos, ambos comuns.

Paralelamente à mudança na compreensão do risco, foram evidências desencorajadoras sobre a capacidade das drogas para ajudar pacientes demente. Um controverso estudo de 2006 no New England Journal of Medicine concluiu que "os efeitos adversos compensam as vantagens na eficácia" dos novos fármacos antipsicóticos em pacientes com doença de Alzheimer. Apenas 32% dos pacientes tiveram sucesso em Zyprexa e 21% melhoraram em um placebo. Presumivelmente, a resposta ao placebo não se deveu à expectativa por parte dos pacientes demente, mas aos cuidados aprimorados que receberam ao participar de um teste de drogas. Como sugeri em outro lugar, "gerenciamento clínico" pode ser uma ferramenta poderosa para o bem.

Apesar da sugestão do parlamento britânico de que os geriatras sejam disciplinados pelo uso de antipsicóticos, o consenso no campo, refletido na peça do Times, continua sendo que (como a literatura de pesquisa mais antiga sugere) com um gerenciamento cuidadoso, os medicamentos podem ocasionalmente ser usados ​​na idosos. Mas o risco de morte parece real. Nessa população, as drogas são quase certamente prescritas. E ao abordar a demência, todos estão de acordo em que um trabalho de diagnóstico completo em busca de causas discretas deve ocorrer em primeiro lugar, juntamente com abordagens comportamentais que reorientam os pacientes e aumentam a variedade em seus dias.