Relax: você não é bipolar

Não conheci a National Public Radio (NPR) para seguir de perto as reuniões anuais da American Psychiatric Association (APA). Talvez eu tenha sentido falta, mas não reparei que Carl Kasell estava vagando pelas 15 convenções em que participei. Daí a minha surpresa de ouvir um relatório em 6 de maio de 2008, intitulado "Estudo: os médicos sobrediagnosticando o transtorno bipolar". O entrevistador descreveu um estudo apresentado na recente reunião anual da APA por pesquisadores psiquiátricos da Universidade Brown em que cerca de 50% dos pacientes diagnosticados com transtorno bipolar por psiquiatras comunitários, após uma reanalisação cuidadosa por psiquiatras de pesquisa, foram considerados como não atendendo às definições de transtorno bipolar do DSM-IV. Assim, o transtorno bipolar é diagnosticado demais.

Isso parece direto e digno de reportagem; afinal de contas, pode-se culpar a indústria farmacêutica pelo aumento de esse diagnóstico, como acontece com tantos outros, para vender seus venenos prejudiciais, criando ganhos para Wall Street, independentemente do ganho de peso, diabetes e outros efeitos colaterais sofridos na Main Street . Então, foi o relatório – embora com algum tempo igual dado mais tarde na peça aos pesquisadores sobre transtorno bipolar que advertiu que a doença é difícil de diagnosticar e que muitos pacientes também são subdiagnosticados como tendo outras condições.
Eu tive a oportunidade de ver o estudo descrito na peça meses antes da APA, em outra conferência de pesquisa, e eu dei aos pesquisadores o feedback que estou prestes a escrever aqui. Pode ser que eu esteja errado; ou pode ser que a crítica seja difícil de ouvir. De qualquer forma, arrisco-me a repetir a minha opinião, já que penso que existe aqui um grande erro científico.

O que há de errado com o estudo Brown? Parece um excesso de diagnóstico direto. Bem, isso pode representar um diagnóstico incorreto , mas se o diagnóstico excessivo precisa ser mostrado de outra maneira. O superdiagnóstico significa que é feito mais do que outros: onde o grupo de controle que está subdiagnosticado e rotulado erroneamente como bipolar, por contraste? Não havia nenhum.

Talvez mais importante – e esta é a crítica que fiz diretamente aos pesquisadores, sem nenhum resultado aparente – o estudo confundiu confiabilidade e validade, dois termos que precisam de definição. Confiabilidade significa (neste caso) que dois médicos chamam uma doença (digamos, transtorno bipolar) da mesma coisa; O que eles chamam pode ser certo ou errado (suas definições podem ou não estar corretas), mas pelo menos eles concordam sobre o que chamar (suas definições). A validade é sobre se suas definições são corretas ou não.

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Este estudo avaliou a confiabilidade – até que ponto os médicos concordam – não validade – com que freqüência os clínicos estão errados.

Dito de outra forma: este estudo mostra que, quando as pessoas se chamam de bipolar, não têm metade do tempo. (O mesmo se aplica a todas as condições psiquiátricas, veja abaixo). Mas muitos outros estudos mostram que quando as pessoas realmente têm transtorno bipolar, eles não são diagnosticados com cerca de metade do tempo.

Este é o problema, então: há desentendimento sobre o diagnóstico de transtorno bipolar, mas ainda permanece sob diagnóstico, não diagnosticado.

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Agora, a explicação:

Os estudos de confiabilidade começam com um grupo de diagnósticos, que pode ou não estar correto, como com o estudo Brown. Este grupo de pacientes foi visto como bipolar por clínicos. Então, os pesquisadores (ou um segundo grupo de clínicos) reavaliam os mesmos pacientes com o que é nosso padrão ouro atual (uma entrevista diagnóstica de pesquisa com critérios DSM-IV). Eles discordaram de cerca de 50% do tempo. Isso parece ruim. Mas a afirmação de que representa um sobrediagnóstico do transtorno bipolar encalhou o fato de que esses dados também existem com resultados semelhantes quando o diagnóstico inicial por clínicos é depressão unipolar, esquizofrenia ou alcoolismo ou transtorno obsessivo-compulsivo ou (para esse assunto) insuficiência cardíaca congestiva. Na prática clínica do mundo real da psiquiatria (e muito da medicina), os médicos freqüentemente discordam. A confiabilidade dos diagnósticos clínicos para qualquer diagnóstico psiquiátrico raramente é superior a 50%. Em um grande estudo de base comunitária (estudo Epidemiologic Catchment Area, ECA), a confiabilidade dos diagnósticos psiquiátricos variou de 5-35%. Assim, todos os diagnósticos são sobrediagnosticados!

Mas essa conclusão também está equivocada. Para reivindicar o diagnóstico errado (seja superior ou inferior), devemos reivindicar a validade . Devemos saber se o diagnóstico é ou não válido, antes que possamos dizer se está sendo sobre ou subdiagnosticado. Precisamos começar com diagnósticos válidos de transtorno bipolar e, em seguida, avaliar os diagnósticos do clínico passado para ver se eles estavam certos – e não o contrário, como foi feito no estudo Brown (e na maioria dos estudos que reivindicam sobrediagnóstico).

Aqui está a prova do subdiagnóstico: uma amostra bipolar validamente diagnosticada teria sido diagnosticada, em parte, como tendo outras condições por clínicos passados. Aqui está a prova de sobrediagnóstico: uma amostra bipolar validamente diagnosticada teria sido diagnosticada, quase sempre, como tendo transtorno bipolar por clínicos passados e validamente diagnosticado outras condições (como esquizofrenia ou depressão unipolar) teria sido diagnosticada, em parte, como tendo bipolar desordem por médicos passados.

Essa é a maneira de fazê-lo: ainda nenhum estudo já foi feito que mostre sobrediagnóstico do transtorno bipolar. Em contraste, alguns desses estudos foram conduzidos e demonstraram o subdiagnóstico do transtorno bipolar, e sobrediagnóstico da esquizofrenia, depressão unipolar ou TDAH. Nesses estudos, apenas cerca de 40% das pessoas com transtorno bipolar recebem esse diagnóstico apesar de episódios maníacos repetidos. Eles são mal diagnosticados com as outras condições, recebem medicamentos errados (antidepressivos, estimulantes ou antipsicóticos em vez de estabilizadores de humor) e levam vidas miseráveis ​​para, em média, uma década, vendo mais de 3 psiquiatras, antes de serem diagnosticados corretamente.

Os médicos podem chamar condições bipolares que não são bipolares, assim como eles chamam condições de insuficiência cardíaca congestiva que não são insuficiência cardíaca congestiva (falta de confiabilidade), mas também consistentemente e comprovadamente falham no diagnóstico de transtorno bipolar quando existe, ao mesmo tempo que diagnostica outras condições (como depressão ou TDAH) não apenas naqueles que os possuem, mas naqueles que têm transtorno bipolar (subdiagnóstico).

Minha experiência apoia a literatura científica que acabamos de descrever: eu vi cerca de mil desses pacientes na última década, e vi suas vidas virar quando saem das drogas erradas e adquirem as direitas.

Essa aversão ao transtorno bipolar é uma questão de algum interesse cultural. É um fato histórico, digno de nota, de que o transtorno bipolar geralmente não foi comumente diagnosticado. Foi descrito pela primeira vez há 150 anos pelo francês e posteriormente pela psiquiatria alemã (especialmente Emil Kraepelin, retratada), como é agora. (NB: não havia empresas farmacêuticas funcionais naquela época).

Mas, durante grande parte do século 20, o distúrbio mental mais diagnosticado, de longe, foi a esquizofrenia. Na década de 1950, por exemplo, quando os primeiros antidepressivos foram desenvolvidos, a indústria farmacêutica estava relativamente desinteressada, porque a esquizofrenia acreditava ser muito mais prevalente. Um meio século de interesse na depressão seguiu – e continua: a depressão recebeu atenção crescente e uma série de medicamentos foram desenvolvidos e comercializados para isso.

O transtorno bipolar permaneceu um órfão, com um único medicamento genérico – lítio – que não era comercializado e usado com pouca frequência. Até a última década, outros estabilizadores do humor não foram comprovados ou comercializados, e agora que lhe estão sendo prestadas alguma atenção, acadêmicos e médicos céticos levantam preocupações. No entanto, o fato é que, apesar de ser pelo menos tão comum quanto a esquizofrenia (provavelmente mais), e talvez um terço tão comum como a depressão, os fundos de pesquisa e os estudos científicos sobre o transtorno bipolar representam um quinto ou menos do que é gasto ou publicado em esquizofrenia ou depressão unipolar. Talvez quatro drogas agora se qualificem como estabilizadores do humor, em comparação com mais de três vezes mais antipsicóticos ou antidepressivos, respectivamente. Há cerca de vinte centros de pesquisa sobre transtorno bipolar em universidades americanas, contra centenas de esquizofrenia ou depressão separadamente. A indústria farmacêutica começa a pesquisar em muitas drogas em modelos animais de depressão ou psicose, mas quase nunca mania; assim, as drogas raramente são especificamente desenvolvidas para o transtorno bipolar.

Muita atenção parece ser o último problema com o transtorno bipolar.

Em vez disso, parece haver uma resistência cultural a todo o conceito, enquanto a depressão ou mesmo a esquizofrenia parecem ter sido mais palatáveis ​​para pesquisadores, clínicos e público. Além disso, talvez a reivindicação de sobrediagnóstico em si seja atraente: as pessoas geralmente querem ser informadas de que estão menos doentes do que mais. E os ataques à indústria farmacêutica, embora muitas vezes válidos, seguem facilmente o que parece ter se tornado um esporte sudorífico.

Para resumir: falta de confiabilidade, sim (como a maioria das doenças psiquiátricas); sobrediagnóstico, não (ao contrário de muitas outras doenças psiquiátricas) – um século e meio depois, e ainda contando.