Derrubando-se

Lições da tragédia da Amtrak 188

Em 12 de maio de 2015, o trem de passageiros Amtrak 188 descarrilou ao norte da Filadélfia às 21h21. Uma locomotiva de 98 toneladas e sete carros de 50 toneladas saíram dos trilhos na Frankford Junction, uma das mais nítidas curvas do Corredor Nordeste da Amtrak. Das 258 pessoas a bordo, 8 morreram e 185 foram levadas para hospitais. Foi um dos acidentes de trem mais graves da Amtrak.

O limite de velocidade para a curva de junção de Frankford foi de 50 mph. A Amtrak 188 atingiu uma velocidade de 106 mph quando entrou nessa curva.

Fonte: National Transportation Safety Board

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Como isso pôde acontecer? Isso não faz sentido. Portanto, este ensaio é um exercício de explicação, para mover o leitor de um estado inicial de descrença para uma eventual percepção de que isso poderia acontecer a qualquer um de nós. Para afastá-lo de uma visão de que se tratava de um evento bizarro a ponto de parecer plausível.

Vou me basear em algumas pesquisas recentes que fiz sobre a atividade de explicar os eventos. Uma de minhas descobertas foi que, para efetivamente explicar um acontecimento surpreendente a outra pessoa, tento identificar qual a suposição problemática que essa pessoa está fazendo, e então, usando esse diagnóstico, planejo minha explicação para revisar ou substituir essa suposição.

Nesse caso, acho que a suposição é que o engenheiro de trens se tornou irracional – que ele sabia que a curva estava subindo e acelerou em vez de desacelerar.

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De acordo com o relatório de 2016 do National Transportation and Safety Board, essa suposição está errada. O engenheiro de 32 anos, Brandon Bostian, não mostrou nenhum traço de álcool ou drogas em seu sistema quando foi testado após o acidente. Ele não estava mandando mensagens ou usando o celular. Ele não era demente ou suicida.

O relatório do NTSB conclui que Bostian tinha ficado confuso sobre onde ele estava: ele pensou que já tinha passado a curva de junção de Frankford, e precisava acelerar para manter o cronograma. É por isso que ele abriu o acelerador, apenas para fazer a terrível descoberta de que ele estava entrando na curva.

E agora eu tenho que adicionar uma história, uma história de 4 partes para descrever como ocorreu essa perda de consciência da situação.

A primeira parte da história é que a atenção de Bostian foi desviada porque ele ouvira uma reportagem de rádio informando que outro trem, próximo ao cruzamento de Frankford, havia sido “abalado” – que alguém em um viaduto derrubara uma pedra na locomotiva, enviando vidro o rosto do engenheiro – e o engenheiro havia emitido uma advertência sobre atividades perigosas na área, algo com o qual Bostian se preocuparia. Bostian também estava ciente de que uma tripulação de trem poderia estar nos trilhos inspecionando possíveis danos no outro trem que havia sido balançado, e assim esses membros da tripulação poderiam estar em risco quando a Amtrak 188 passasse.

A segunda parte da história é que a Amtrak 188 tinha acabado de passar por uma curva menor à direita, e havia uma pequena curva à direita semelhante após a junção de Frankford, então era possível que Bostian, distraído com o incidente de balanço, confundisse isso. primeira curva com a segunda pequena curva à direita logo após a curva de Frankford Junction. Bostian bem poderia ter acreditado que ele tinha passado a curva de junção de Frankford, acabara de contornar essa segunda curva e estava livre para aumentar sua velocidade para 110 mph.

Mas por que Bostian faria essa confusão? Por que ele não podia ver onde ele estava?

A terceira parte da história é que o acidente ocorreu à noite, às 21h21, então Bostian não conseguiu observar nenhum marco.

Mas por que ele simplesmente não olhou para a tela para ver onde estava na pista? E aqui chegamos a uma das partes mais interessantes da história, a 4ª parte: Não houve nenhuma exibição.

É isso mesmo: a Amtrak não fornece a seus engenheiros uma tela mostrando sua localização atual e o próximo trecho da pista, e a Federal Railroad Administration não exige tais exibições. Como motoristas de automóveis, temos dispositivos de GPS mostrando estradas e pontos de referência. Você pensaria que com um trem em uma pista imóvel, seria brincadeira de criança projetar uma tela baseada em GPS. Mas a Amtrak parece ter determinado que tal exibição não é necessária, porque os engenheiros memorizaram as rotas que estão tomando. É verdade, exceto que não permite que os engenheiros fiquem confusos, que esqueçam momentaneamente onde estão.

Não conheço o raciocínio e as análises que tomaram a decisão de não fornecer aos engenheiros demonstrações em tempo real de suas situações atuais e futuras, mas especulo que envolve a mentalidade de “trabalho como previsto” – revendo como se espera o trabalho. para ser feito, e não se desviar com considerações adicionais.

Em contraste, os Especialistas em Desempenho Humano, incluindo profissionais de Fatores Humanos, treinaram-se na mentalidade de “trabalho como executado”, imaginando o que pode dar errado, como as pessoas podem se distrair e quais recursos podem precisar para se recuperar e se adaptar. Alguns designers ficam presos no conceito de como um dispositivo deve funcionar, enquanto outros imediatamente começam a imaginar como ele pode funcionar mal.

Essa mentalidade de “trabalho como executado” exige experiência para aproveitar os tipos de interrupções anteriores e usá-los como análogos. Ele também leva uma orientação para a especulação, em oposição ao cálculo. É uma mentalidade que poderia ter conseguido uma exibição de local instalada em Amtrak 188 de forma que isto não acelerou a 106 mph entrando na junção de Frankford.

E agora que terminamos a história, você está convencido de que essa era uma explicação plausível e que se você estivesse controlando a Amtrak 188, isso poderia ter acontecido com você? Pense nas vezes em que você está dirigindo para casa à noite, em uma estrada familiar e se distraia com um item de notícias no rádio ou outra unidade fazendo uma virada arriscada à sua esquerda e, por um instante, você se pergunta: Eu estou? ”enquanto você procura pistas para restabelecer seu senso de localização, pistas para aliviar sua luxação momentânea. Você não precisa gastar mais horas memorizando sua rota. Em vez disso, você precisa de marcadores para ajudá-lo a se reorientar. E Brandon Bostian não tinha esses marcadores.

[Nota: Este ensaio é baseado em um artigo de Matthew Shaer (2016) e no relatório 2016 NTSB.]

Referências

Compartilhe, M. (2016). O naufrágio da Amtrak 188. The New York Times Magazine 31 de janeiro de 2016, 49-55.

Conselho Nacional de Segurança nos Transportes (2016). Relatório de Acidente Ferroviário: Descarrilamento do Trem de Passageiros Amtrak 188, Filadélfia, PA, 12 de maio de 2015. NTSB / RAR-16/02, PB2016-103218.