O blog anterior discutiu minha resposta a um colega de urologia que perguntou sobre a causa de um número maior de homens que se queixavam de ejaculação retardada (DE) em sua prática. Este blog descreve minhas sugestões para ele para diagnosticar o problema, como a maioria de seus colegas atualmente trata o DE, e uma abordagem alternativa que ele poderia fornecer para melhorar essa condição para seus próprios pacientes.
Homens com DE acham difícil ou impossível ejacular e / ou sentir orgasmo. DE é uma falha na ejaculação durante a masturbação e / ou estimulação manual, oral, coital ou anal por parte do parceiro. O diagnóstico de disfunção erétil requer angústia sobre o (s) sintoma (s), estimulação sexual adequada e um desejo consciente de atingir o orgasmo. Quase todos esses homens não têm dificuldade em atingir ou manter ereções, e a maioria desses homens é capaz de ejacular com a masturbação. O padrão mais comum relatado aos médicos é um homem que é incapaz e / ou acha muito difícil ejacular na presença de um parceiro (especialmente durante a relação sexual). No entanto, ele é capaz de orgasmo e ejacular durante a masturbação a solo. Por causa dessa anomalia (situação atípica), a maioria dos homens que procuram assistência com DE, o fazem com uma queixa relacionada ao parceiro.
É freqüentemente útil para um médico (geralmente um urologista) realizar um exame físico e um histórico médico para ajudar a identificar quaisquer fatores “físicos” que contribuam para o DE. Muitos homens que sofrem de disfunção erétil vão querer tal consulta por um urologista para garantir que nada está “fisicamente errado” com eles. Embora a resposta a essa pergunta seja tipicamente “não, você está bem”, isso não significa que ela esteja “na sua cabeça”, como algumas pessoas podem erroneamente pensar … ou um médico pode até afirmar erroneamente! O que um exame médico pode lhe dizer é muito importante, porém, é o seguinte.
Um médico saberá que qualquer procedimento ou doença que interrompa o caminho do sistema nervoso para os genitais (lesão medular, esclerose múltipla, cirurgia da região pélvica, diabetes grave, alcoolismo, etc.) tem o potencial de interferir na ejaculação e no orgasmo. A diminuição da sensação do pênis (geralmente associada ao envelhecimento) também pode ser um fator, e tais mudanças na sensibilidade ao toque, vibração e temperatura podem agora ser medidas com precisão, em particular, urologista irá procurar por uretral reversível, prostática, epididimal e infecções testiculares, bem como fatores contributivos hormonais (testosterona, etc.) Um número de drogas pode causar disfunção erétil.Os culpados comuns incluem medicamentos para pressão alta, antidepressivos, antipsicóticos e alguns medicamentos usados para tratar o crescimento ou a calvície da próstata Também é importante saber que muitos medicamentos usados para tratar os sintomas da próstata podem produzir sintomas semelhantes aos da disfunção erétil, bem como os homens que apresentam dificuldade para ejacular. Ao usar um preservativo durante o sexo, não são necessariamente diagnosticados com DE, mas os sintomas e o incômodo podem ser semelhantes.
Além disso, DE é um dos muitos problemas de ejaculação que podem ser confundidos entre si e / ou podem ocorrer juntos. O médico irá diferenciar anejaculação (não cum), ejaculação dolorosa e ejaculação retrógrada (durante o clímax, o sêmen vai na direção errada de volta para a bexiga), diminuição do volume / força / sensação de ejaculação e a muito rara doença pós-orgásmica síndrome. A DE é distinta da disfunção erétil (DE), a condição em que um homem é incapaz de atingir ou manter uma ereção rígida o suficiente para a atividade sexual). DE também é diferente do período refratário normal, o período de tempo após uma ejaculação durante o qual os homens são fisicamente incapazes de repetir a ejaculação. A DE também é diferente da anorgasmia (incapacidade de sentir orgasmo ou clímax sexual).
Muitos médicos, para melhor e às vezes para pior, começarão o tratamento prescrevendo primeiro produtos farmacêuticos, lubrificantes e dispositivos (por exemplo, vibradores). Infelizmente, não há nenhum tratamento aprovado pela FDA para o DE e os medicamentos que os médicos normalmente usam têm apenas relatos anedóticos (aqui e ali) de sucesso. Os medicamentos mais comumente usados pelos médicos que têm apenas ligeiros benefícios são a cabergolina, a bupropiona, a ocitocina e a ciproheptadina. Além disso, a testosterona (T) é frequentemente considerada o tratamento de primeira linha, mas, a menos que os níveis de T estejam significativamente abaixo dos níveis normais, isso não provou ser útil. Outros “antídotos”, como a ioimbina, foram explorados, mas essa pesquisa foi tipicamente confinada a experimentos com animais. Existem algumas evidências de que o antidepressivo Wellbutrin irá diminuir a latência orgásmica em pacientes com DA induzida por antidepressivos, mas que funciona melhor quando o antidepressivo atual é reduzido, e o Wellbutrin é usado como um suplemento. Apesar desses resultados ruins, a maioria dos médicos continua prescrevendo a medicação como a abordagem de tratamento mais comum, e só se refere aos profissionais de saúde mental para terapia sexual quando os medicamentos não ajudam.
A ferramenta mais importante disponível para qualquer profissional de saúde para diagnosticar qualquer distúrbio sexual é um exame de “status sexual”. Um exame de status sexual não é um teste de laboratório ou um questionário. É uma entrevista diagnóstica focalizada detalhada que examina todos os aspectos do funcionamento sexual atual em combinação com experiências históricas potencialmente relevantes. Uma descrição das atitudes e experiências sexuais atuais ajudará a descartar causas físicas e ajudar a identificar os antecedentes (causas precoces) e / ou mantenedores de qualquer problema sexual, inclusive DE. Muitas vezes, uma história sexual pode ajudar a descartar a probabilidade de anormalidades anatômicas, hormonais, neurológicas e causas farmacêuticas, ao justapor circunstâncias em que a ejaculação foi bem-sucedida com aquelas onde não é. A anamnese identificará os efeitos de uma substância (por exemplo, drogas de abuso) ou por aflição de relacionamento, violência do parceiro ou outros estressores significativos. ”Uma pergunta importante que seu terapeuta pode lhe pedir é descrever sua experiência mais recente. Se o seu médico não lhe pedir para o fazer em detalhe, pergunte-se com antecedência sobre a sua sessão. Essa é uma ótima pergunta a ser considerada para agilizar o processo de diagnóstico. Muitas pessoas muitas vezes não conseguem comunicar suas preferências para seus parceiros ou seus médicos por causa do constrangimento. No entanto, responder a perguntas detalhadas sobre comportamento sexual e atitudes revela as causas da disfunção e oferece orientação para soluções. Algumas das mais importantes e muitas vezes negligenciadas fontes de informação sobre a causa de uma incapacidade de ejacular com o parceiro são obtidas a partir de um histórico ou status de masturbação muito detalhado.
A diferença entre o que um homem experimenta no sexo acoplado e a autoestimulação deve ser explorada. Padrões masturbatórios idiossincráticos são uma causa oculta freqüente de EAD, conforme observado no blog anterior. Questões como as seguintes, entre outras, devem ser feitas e respondidas: 1) “Qual é a frequência de sua masturbação?” 2) “Como você se masturba?” 3) “De que maneira a estimulação que você fornece, difere da sua estilo de estimulação do parceiro, em termos de velocidade, pressão, etc.? ”4)“ Você comunicou sua preferência ao seu parceiro e, em caso afirmativo, qual foi a sua resposta? ”5)“ Como seus pensamentos / sentimentos durante o sexo com um parceiro? diferem daqueles durante a masturbação a solo ?:
Atenção deve ser dada ao grau de imersão e foco em despertar pensamentos e sensações durante a masturbação, em comparação com a atividade sexual em parceria. Isso muitas vezes requer exploração de fantasias sexuais, bem como examinar o uso de literatura erótica e pornográfica. Examine a proporção de pensamentos intrusivos sexy versus anti-eróticos, por exemplo, “Está demorando demais”. A diferença entre a realidade do sexo com um parceiro e sua fantasia sexual preferida (não convencional) usada durante a masturbação é potencialmente uma causa importante do DE . Essa diferença assume muitas formas, como a atratividade do parceiro, o tipo de corpo, a orientação sexual e a atividade sexual específica realizada. Se o orgasmo fosse possível anteriormente, as circunstâncias da vida que se relacionam com a cessação orgástica devem ser exploradas, incluindo medicamentos de rua e prescrição, doença e estressores da vida. Pesquisas mostram que todas as informações acima são críticas para uma resolução bem-sucedida do DE.
Em resumo, o terapeuta provavelmente fará perguntas sobre o desejo, a frequência do sexo, bem como os efeitos das drogas e do álcool. O objetivo é identificar todos os fatores relevantes que agem imediatamente associados à experiência sexual e como esses fatores afetam o desejo, a excitação e o orgasmo. “Think 4Fs” é uma boa ferramenta mnemônica para lembrar o que deve ser avaliado: atrito, frequência, fantasia e sentimentos. Fantasia refere-se a todos os pensamentos e sentimentos eróticos associados a uma determinada experiência sexual. Pensamentos negativos de alta frequência e emoções negativas associadas (sentimentos) podem neutralizar ou anular cognições eróticas (fantasia) e subsequentemente retardar, melhorar ou inibir completamente a resposta sexual; a estimulação inadequada do parceiro (fricção) pode resultar em uma experiência insatisfatória. Mais importante ainda, qualquer um desses “F’s” é diferente quando um homem está com seu parceiro em vez de voar sozinho? A resposta (s) são pistas importantes sobre o que precisa mudar para que ele ejacule com seu parceiro.
Terapeutas sexuais relataram boas taxas de sucesso usando técnicas cognitivo-comportamentais. Muitas vezes, a sugestão mais importante que um terapeuta sexual pode fazer é essencialmente o senso comum: o homem deve suspender temporariamente a atividade masturbatória e limitar a liberação orgástica à sua atividade desejada, por exemplo, orgasmo durante os encontros sexuais de penetração com seu parceiro. A pesquisa mostrou definitivamente que abster-se temporariamente de ejacular sozinho geralmente faz com que a necessidade de um homem aumente, à medida que seus requisitos de estimulação para atingir o orgasmo ou limiar de ejaculação diminuem, facilitando a ejaculação durante o sexo em parceria. Enquanto isso geralmente não é suficiente para resolver o problema por conta própria, a probabilidade de sucesso durante o sexo em parceria aumenta muito. O terapeuta começa com o que o homem pode experimentar com facilidade e sugere uma ligeira alteração. Isso é chamado de “moldar” uma resposta. Por exemplo, se um homem pode ejacular com masturbação na presença do parceiro, então o homem deve treinar seu parceiro para que o parceiro aprenda a duplicar a velocidade, o ritmo e o tipo de toque que o próprio homem usa. Isso continua até que ele possa ejacular com sexo manual e / ou oral em parceria com maior facilidade. Para os homens que já conseguem isso, mas não conseguem ejacular durante a relação sexual; então ejacular durante a relação sexual deve ser a única saída permitida até que comece a acontecer mais facilmente. Reduzir ou interromper a auto estimulação manual (ou parceira oral) para a ejaculação é muitas vezes difícil, especialmente se foi a única atividade sexual que “funcionou”. Os homens muitas vezes precisam de apoio do terapeuta e do parceiro para aderir a essa restrição. Na minha experiência, isso pode levar de algumas tentativas a vários meses. Às vezes, o homem irá reexperimentar os “sonhos molhados” da juventude, já que a liberação parece necessária ao seu corpo. Muitas vezes é necessário lembrar repetidamente que a necessidade de tal restrição é apenas temporária e não uma injunção permanente contra a masturbação.
No entanto, às vezes, esse hiato de masturbação deve ser negociado e um compromisso alcançado. Quando um paciente se recusa a parar a auto-estimulação do solo, tipicamente negocio uma redução na frequência da masturbação com um compromisso mínimo de ausência de ejaculação dentro de 72 horas (baseado na experiência) de seu próximo encontro sexual em parceria. Homens que se recusam a deixar de se masturbar são orientados a pelo menos alterar o estilo em que se masturbam (“trocar de mãos”). Em vez de seu padrão familiar, ele é instruído a tentar aproximar o estímulo provável de ser experimentado por seu parceiro. Além de suspender as ejaculações não associadas, os homens devem usar movimentos fantasiosos e corporais durante o ato sexual, que se aproximam dos pensamentos e sensações experimentados na masturbação. Homens que relatam dificuldade em atingir o clímax ao usar preservativo podem considerar o uso de preservativos durante a masturbação como um “ensaio geral” para “sexo seguro”. Para homens cujas fantasias sexuais não se alinham com sua realidade, a modificação guiada / mudança de fantasia pode ser útil alinhar a preferência sexual pela experiência. Esses esforços devem, é claro, levar em conta que, para muitos homens, as preferências sexuais são relativamente fixas. Embora o uso de vibradores ou outros dispositivos de realce sexual geralmente não seja necessário, pode ser particularmente importante em casos de DE relacionados à cirurgia pélvica radical, como a prostatectomia.
Os parceiros devem perguntar a seus homens sobre preferências e desejos sexuais. Os parceiros podem considerar adaptar suas práticas sexuais de acordo, no entanto, isso deve ser feito apenas dentro dos limites do que é confortável e moralmente aceitável para o parceiro. Uma queixa comum dos parceiros sobre terapia sexual, como descrito acima, é que o homem está essencialmente se masturbando com o corpo de seu parceiro, em vez de se envolver em fazer amor conectado. Essa é uma preocupação legítima que deve ser abordada. De fato, alguns homens sentem-se mais confortáveis por estar emocionalmente desconectados de seus parceiros. O terapeuta sexual deve ajudar o parceiro a se sentir confortável com a idéia de adiar temporariamente o nível desejado de intimidade. Uma vez que o homem esteja funcional, o terapeuta sexual pode encorajar um homem / casal em direção a uma maior intimidade, se é isso que é desejado. Ter discussões abertas e honestas sobre isso é uma parte importante de qualquer relação sexual. Às vezes ambos os parceiros são desconectados uns dos outros, mas de outra forma em um relacionamento valioso e estável. Para essas pessoas, é importante para o terapeuta apoiar a preferência do casal e não tentar manipulá-las para um relacionamento mais íntimo que eles mesmos prefiram.
A maioria dos urologistas considera o tratamento da DE difícil e desafiador. No entanto, para muitos homens e casais, muitas vezes é possível superar com sucesso a DE, especialmente com a orientação de um terapeuta sexual bem treinado. Para alguns, no entanto, o melhor que pode ser feito é ajudá-los a modificar suas práticas sexuais para acomodar a dificuldade do homem em conseguir a ejaculação durante a atividade sexual. Para homens com disfunção erétil muito grave (especialmente quando causada por problemas médicos ou efeitos colaterais de medicamentos), isso pode até significar engajar-se em sexo de parceria e “acabar com” a masturbação ou outra atividade sexual não penetrante.
A falha pode ocorrer em qualquer tentativa terapêutica. Uma disparidade significativa nos scripts sexuais dos parceiros (que não estão integrados na fantasia ou na realidade dentro do sexo em parceria) geralmente reflete problemas mais graves (relacionais ou outros). Tais situações tendem a resultar em “rebelião do tratamento”, e um tratamento muito mais longo é necessário quando a terapia sexual é suplementada com a terapia mais tradicional individual e de casais. Para um casal em minha prática, vários problemas conjugais precisavam ser resolvidos antes que ele estivesse disposto a parar de se masturbar e ser verdadeiramente motivado a experimentar a ejaculação durante a relação sexual com a esposa.
Em alguns casos, orgasmos penianos / vaginais são obtidos, mas não mais permanecem como a escolha preferida. Para a maioria dos homens e seus parceiros, presume-se que seu orgasmo experimentado durante o ato sexual seja o mais satisfatório para ambos, por uma variedade de razões psicossociais e culturais. Apesar de ser a preferência inicial do paciente / parceiro, a ejaculação durante a relação sexual pode, na realidade, ser menos prazerosa e menos intensa do que os orgasmos masturbatórios para alguns homens. Lembre-se de que isso é semelhante ao que hoje é socialmente considerado normal para muitas mulheres. Em tais situações, a escolha da preferência orgástica pós-tratamento deve permanecer a decisão do homem / casal. Às vezes, esses homens precisarão do apoio de um terapeuta para expressar sua preferência por orgasmos que não sejam de intercurso sexual, especialmente quando seus orgasmos de coito são menos satisfatórios e apenas obtidos por esforço meticuloso. Mas essa é a exceção e não a regra!
Em suma, a masturbação idiossincrática de alta frequência, combinada com a disparidade do parceiro fantasia, muitas vezes predispõe os homens a experimentarem problemas com excitação e ejaculação. O Modelo de Pontos de Confusão Sexual da MAP Education & Research Foundation fornece uma estrutura útil para ajudar os homens (e seus parceiros) a entender a (s) causa (s) da DE e como o tratamento prosseguirá. Um terapeuta sexual deve ser capaz de explicar como a estimulação erótica mental e física que um homem está recebendo é insuficiente para que ele ejacule da maneira que prefere, e como isso pode ser mudado para alcançar o resultado desejado. É claro que o tratamento bem-sucedido dependerá da disposição do homem em seguir as recomendações terapêuticas, que serão influenciadas pela extensão das complicações orgânicas / médicas, questões relacionais e problemas psicodinâmicos potencialmente mais profundos entre o paciente e o parceiro. Quando um medicamento seguro e eficaz se torna disponível, ocorrerá uma mudança para a combinação de tratamento com drogas e terapia sexual no tratamento da disfunção erétil, o que já aconteceu no tratamento da disfunção erétil. Mas a partir de agora, a terapia sexual é o tratamento preferido para DE.
Referências
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