O Prof. Lane lisonjeou me pedindo que fizesse um bisturi para o DSM, especialmente porque eu era muito jovem para estar no DSM-IV, e ninguém me pediu para me envolver com o DSM-5 e, temo, depois de todas essas postagens de blog , Eu posso estar antecipando qualquer papel potencial no DSM-6. Mas, como William James disse, a profissão acadêmica tem suas obrigações heróicas.
Para começar, vamos esclarecer alguns pressupostos e preconceitos. Comece por descrever duas maneiras de ver os diagnósticos:
O primeiro caminho é ver diagnósticos como doenças; O segundo é vê-los como "imagens clínicas". As imagens clínicas são replicadas, bem descritas, condições comuns que os clínicos vêem; O alcoolismo é um exemplo. Às vezes, as imagens clínicas representam doenças; às vezes eles não. Não se pode prejudicar esta questão; É uma questão empírica e não filosófica.
Quanto ao que é doença, especificamente doença psiquiátrica, conheço bastante as questões filosóficas, mas não acho que o conceito seja evitado. Existe uma doença mental; Envolve a anormalidade do cérebro, expressa através de sintomas psicológicos. Neurosphylis é um exemplo clássico onde a etiologia é conhecida; As etiologias da esquizofrenia e da doença maníaco-depressiva claramente não são tão simples como um único agente infeccioso, mas isso não significa que não sejam doenças. Muito é conhecido, de fato, sobre a biologia dessas condições, e eles parecem bastante semelhantes a outras doenças poligênicas com aspectos ambientais importantes, como outras doenças crônicas comuns sem etiologias conhecidas, como doença arterial coronariana, diabetes, acidente vascular cerebral, hipertensão arterial enxaqueca, epilepsias, e assim por diante. Este é um breve comentário sobre um tema grande, mas vale a pena expandir se desejado. (Eu escrevi extensivamente nisso em outro lugar).
Eu diria que um bom lugar para começar com as doenças que merecem ser vistas como tal no futuro DSMs é o livro de texto clássico Psychiatric Diagnosis, escrito na tradição Kraepelinian. Nesse livro, há uma lista de cerca de dez doenças, que eu revisaria da seguinte maneira: esquizofrenia, maníaco-depressão, melancolia, ataques de pânico, doença obsessivo-compulsiva, delírio e demência. Depois, existem algumas condições clínicas claras, descritas por pelo menos um século ou mais, que são imagens clínicas claras (embora não doenças no sentido das outras condições): alcoolismo, abuso de drogas, sociopatia, histeria, TEPT, anorexia, bulimia Personalidade limítrofe, fobias. Isso faz uma lista de dezesseis condições. O número 50 não é sagrado, mas acho que os futuros DSMs poderiam obter um consenso baseado em uma experiência clínica clara para outras imagens clínicas bem replicadas: algumas pessoas parecem ter problemas sexuais que não são explicáveis pelas doenças acima, a "parafilia" é uma quadro clínico. Outro é a depressão neurótica (um termo melhor na minha opinião do que o transtorno de ansiedade generalizada). Também há evidências diagnósticas biológicas e científicamente válidas para temperamentos anormais, que são essencialmente extremos de traços de personalidade normais e geneticamente relacionados a condições de humor: ciclotímia, distímia, hipertímia. Além desses temperamentos, eu apoiaria a inclusão de traços de personalidade normais – em vez de "transtornos de personalidade" – para explicar extremos de personalidade; Por exemplo, o modelo Neuroticisim, Extraversão, Abertura para Experiência (NEO).
(De lado: Prof. Lane está correto eu concordo com o conceito de temperamentos, como recentemente defendido por Akiskal, mas não concordo com a remoção da noção de depressão neurótica, como eu publiquei recentemente, em contraste com alguns dos artigos anteriores de líderes como Akiskal e Winokur. Em contraste, acho que Sir Martin Roth teve razão quando advertiu que a remoção da depressão neurótica do DSM-III foi um grande erro. Minha experiência é que alguns anti-Pharma e anti-bipolares Os críticos estão confusos: eles querem me encontrar com base em seus preconceitos, mas eles acham que eu às vezes concordo com alguns de seus oponentes, e às vezes eu não, a razão é que eu não estou buscando uma ideologia para suas conseqüências lógicas, eu simplesmente sou tentando descobrir o que é verdadeiro.)
Então, em resumo, isso não corresponde a 50 condições; Parece que são cerca de 20 condições, complementadas pelas dimensões normais da personalidade. Mas eu poderia ver adicionando dez ou mais mais com base em um bom consenso clínico para imagens clínicas.
Quanto ao plano de Rata sobre a Pharma, já escrevi sobre esse tópico, e presumivelmente o Prof. Lane leu e sabe o que penso sobre isso. Somente adiciono aqui os seguintes comentários breves:
Em relação à relação Pharma com DSM-III, o Prof. Lane aponta Isaac Marks; Eu fico corrigido se o seu argumento é que Marks foi fundamental para instituir o diagnóstico de transtorno de pânico no DSM-III, se é isso que ele encontrou. No entanto, essa é uma pessoa e uma desordem. A principal revolução do DSM-III foi o estreitamento (não ampliando) o diagnóstico de doença mental mais comum nos EUA – esquizofrenia. Como a Pharma ajudou e facilitou esse processo, numa época em que os antipsicóticos eram a maior classe de medicamentos comercializados pela Pharma? A depressão maior foi inventada em geral, mas mostre-me a conexão entre a força-tarefa do DSM-III e os fabricantes de antidepressivos da Pharma antes de 1980. Não vi essa evidência. Não acredito que exista. Quanto ao transtorno bipolar, o lítio foi um medicamento genérico desde o início.
Mais geralmente, no cansativo cansativo sobre os médicos serem pagos pela Pharma, me diga algo que eu não sei. E me diga como isso importa para o futuro. Alguns dos principais players de Pharma, incluindo aqueles que produziram drogas úteis (como a Glaxo), estão completamente retirando a atividade do SNC. Explique-me: como isso ajuda as pessoas com doenças psiquiátricas? A menos que você pense que não existe uma doença em psiquiatria, e que nenhuma delas precisa de drogas. Novamente, o espiroqueta, e a droga psicotrópica mais eficaz, a penicilina, imploram para diferir. Para aqueles que afirmam que não há doença psiquiátrica e que as drogas são apenas inúteis em psiquiatria, eu tenho uma resposta de uma palavra: Penicilina. Não, eu tenho duas respostas de uma palavra: lítio e penicilina
Quando alguns escritores começaram a descrever alguns desses relacionamentos há mais de uma década, era novo e interessante. Agora, é tão velho e velho como outra diatribe contra o comunismo. Ok, entendemos. Acredite, eu sei disso em detalhes muito mais pessoais do que o Professor Lane. Eu vi toda a corrupção e lutei contra as visões tendenciosas de alguns dos meus colegas nas últimas duas décadas, em particular e em público. Leia alguns dos meus artigos científicos em psicofarmacologia clínica. Como revisor de periódicos, eu também preveni a publicação de muitos papéis tendenciosos, provavelmente custando centavos para muitas empresas no processo. Na verdade, eu lutei com essa luta, não assisti de fora. Essas revelações são tão novas como os Documentos do Pentágono. Posso pensar, no topo da minha cabeça, mais de uma dúzia de livros anti-Pharma escritos por médicos e proto-médicos de uma faixa ou outra; Não consigo pensar praticamente em livros pró-Pharma. A indústria de livros comerciais está compensando a multidão anti-Pharma bem, assim como os advogados de julgamento, em muitos casos, com muito mais dinheiro do que a maioria dos acadêmicos feitos da Pharma. (Eu mencionei que um advogado de julgamento anti-Pharma me ofereceu US $ 3 milhões para participar de uma ação judicial?). Existem mudanças importantes nas regras de conflito de interesses; O discurso promocional diminuiu acentuadamente, e agora é muito mais fornecido por profissionais privados sem nome do que por grandes acadêmicos; O New York Times publica um artigo por semana sobre o tema; O Senado investiga. Não vamos lutar contra as batalhas de ontem enquanto ignoramos os problemas de hoje e os riscos do amanhã.
O refrão anti-Pharma tem argumentado há anos que nossas drogas não são tão efetivas quanto as empresas afirmam. Concordo. Mas agora, o que? Não haverá drogas mais novas e melhores no horizonte se a Pharma deixar o negócio. (Não se deixe enganar; Marcia Angell está errada: Academia e NIH quase nunca desenvolveram novas drogas, especialmente na psiquiatria). Como isso ajuda pessoas doentes de novo?
