Houve muitos debates públicos recentes sobre tratamento de saúde mental: medicamentos psicotrópicos versus psicoterapias, abordagens cognitivo-comportamentais versus psicodinâmicas, tratamentos de curto a longo prazo. Essas discussões coincidem com a publicação da quinta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (DSM-5) e a decisão dos Institutos Nacionais de Saúde Mental (NIMH) de concentrar os esforços de financiamento em projetos que estudam genética e circuitos neurais subjacentes a função e disfunção.
Um elemento crucial esteve ausente dessas discussões: como nossa sociedade conceitua a função mental e a disfunção? Como enquadramos os problemas, determina como eles são abordados.
As concepções de distúrbios mentais variaram ao longo do tempo e do lugar. Na cultura ocidental, antes do Iluminismo, a doença mental foi atribuída a fenômenos sobrenaturais, como a pessoa que estava em posse de espíritos malignos que precisavam de exorcizar, como os ensaios das bruxas Salem do século 17. Desde então, o pêndulo balançou entre considerar o cérebro ou o meio ambiente como a principal causa de distúrbios mentais. Como se os dois nunca se encontrem . No nosso tempo, priorizamos o cérebro sobre o meio ambiente.
Na viragem do século XIX, Philippe Pinel, o primeiro psiquiatra, teorizando que a experiência humana determinou distúrbios mentais, propôs uma abordagem mais humana aos pacientes ("tratamento moral"). Até o meio desse século e até o dia 20, o cérebro se tornou o foco de interesse. A descoberta de que a sífilis causa distúrbios mentais levou a uma esperança de que causas biológicas fossem encontradas para outros transtornos mentais, que foram atribuídos a lesões cerebrais ("teorias de degeneração"). O grande psiquiatra descritivo Emil Kraepelin esperava explicar a esquizofrenia e as doenças maníaco-depressivas desta forma.
Sigmund Freud (um neurologista no início de sua carreira) argumentou contra a degeneração como a única causa do distúrbio mental e desenvolveu uma teoria e terapia baseada em como as crianças conscientemente e inconscientemente entendiam seus relacionamentos iniciais. As histórias que uma criança cria sobre laços pessoais próximos afetam a natureza das interações mais tarde na vida, determinando o funcionamento psicológico do adulto. Durante a maior parte do século XX, influenciada por Freud, os profissionais de saúde mental concentraram seus esforços no estudo do impacto do ambiente familiar inicial na criança. A história da vida do indivíduo é crítica para o diagnóstico e o tratamento.
Na década de 1970, o pêndulo começou a passar de fatores psicossociais para um foco, mais uma vez, em fatores cerebrais. O trabalho de Kraepelin, que durante a maior parte do século XX tinha sido considerado datado, inspirou um importante grupo de pesquisadores em St. Louis, estudando maníaco-depressão (doença bipolar) e esquizofrenia com vistas a aumentar a confiabilidade diagnóstica. Esta "re-Kraepelinização" da psiquiatria americana foi institucionalizada em 1980 com a publicação do DSM-III , criando distinções categóricas acentuadas entre transtornos mentais, considerando-os como conceitualmente equivalentes a todas as doenças médicas.
Ao mesmo tempo, vimos uma explosão no desenvolvimento e utilização de medicamentos psicotrópicos e no surgimento da neurociência cognitiva e da genética como campos científicos de ponta. Esses ângulos de visão sobre o sofrimento mental fomentaram uma conceituação implícita do cérebro como principal fonte de disfunção mental e objetivo das intervenções. Atenção à experiência de vida de uma pessoa como causa ou cura diminuída. A psiquiatria tornou-se cada vez mais restrita dentro de um modelo biomédico.
Essa mudança de paradigma agora está desmoronando. Os clínicos comuns tornaram-se cada vez mais conscientes de que pessoas reais com problemas mentais reais não se enquadram nas categorias básicas do DSM. As intervenções farmacológicas, úteis para doenças como transtorno bipolar e esquizofrenia, provaram ser menos efetivas para a depressão comum, o mais comum de todos os distúrbios, para os quais os efeitos placebo são poderosos e para os quais a relação terapêutica faz mais diferença do que o tipo de intervenção. A eficácia de muitos tratamentos cognitivo-comportamentais foi estabelecida. Mais recentemente, a eficácia da "cura falante" psicodinâmica foi demonstrada empiricamente. A pesquisa sobre interações entre genes e ambiente mostra que a adversidade da infância pode ter ramificações contínuas para o desenvolvimento; e as intervenções psicossociais podem ajudar a superar os efeitos de uma predisposição genética negativa. O Manual de Diagnóstico Psicodinâmico (PDM) , publicado em 2006 por um consórcio internacional de terapeutas e pesquisadores experientes, exemplifica um esforço para contrariar as conseqüências negativas da dependência total do sistema de classificação descritivo / categórico do DSM.
O campo da saúde mental está pronto para começar a integrar realmente o modelo biomédico com o modelo psicossocial? Ou continuaremos a rebaixar entre atenção falsamente polarizada ao cérebro ou ao ambiente social?
O modelo biopsicossocial foi desenvolvido para integrar fatores psicológicos e sociais na medicina geral, sem desfazer os avanços biomédicos. O novo campo da medicina narrativa, uma ramificação do modelo biopsicossocial, começou a demonstrar que compreender e abordar os fatores psicossociais, especialmente a forma como os pacientes falam sobre sua doença médica, pode, de fato, conseguir isso.
O DSM-5 e a atual iniciativa NIMH para o estudo do cérebro incluem explorar o efeito dos processos sociais; mas apenas de forma secundária. A psiquiatria precisa dedicar mais energia e fundos para estudar a interação entre as forças psicossociais e o funcionamento do cérebro, o que é mais importante enfatizando a centralidade do processo de diagnóstico de ouvir um paciente descrevem a história de sua vida. Para proporcionar o melhor tratamento para pessoas que sofrem de problemas mentais, os dois devem se encontrar.
Leon Hoffman é Director Pacella Parent Child Centre e co-diretor de pesquisa Center, New York Psychoanalytic Society and Institute. Este artigo é adaptado de um ensaio de livro sobre DSM-5 para aparecer no Journal of the American Psychoanalytic Association.
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