PTSD e o DSM-5, Parte 2

Na semana passada, publiquei a Parte 1 da minha entrevista com o Dr. Friedman, fundador e ex-Diretor Executivo do Centro Nacional de Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Professor de Psiquiatria e de Farmacologia e Toxicologia na Geisel School of Medicine em Dartmouth. O Dr. Friedman foi membro do Grupo de Trabalho de Transtornos de Ansiedade DSM-5 da Associação Americana de Psiquiatria (APA) e presidente do Grupo de Sub-Trabalho de Trauma e Dissociative Disorders. Perguntei-lhe sobre o seu trabalho para o grupo de sub-trabalho DSM-5.

Aqui está a Parte 2 da nossa entrevista.

Fonte: va.com

Dr. Jain: Uma coisa que notei é que existe um pressuposto fundamental sobre o DSM-5 que se esquece: é um manual destinado a ser usado por pessoas que possuem treinamento clínico específico. O que me assusta é quando vejo pessoas encontrando bits do DSM-5 e diagnosticando-se (ou outros) quando eles não têm esse treinamento. Você pode comentar?

Dr. Friedman: Você está correto. O DSM-5 é um manual contínuo sob a égide da American Psychiatric Association. O diagnóstico só deve ser feito por pessoas qualificadas para fazer diagnósticos. É por isso que as pessoas vão à faculdade de medicina, se estão fazendo um diagnóstico psiquiátrico ou um diagnóstico cirúrgico ou um diagnóstico pediátrico. Os critérios de diagnóstico são para orientar as pessoas qualificadas para poderem fazer distinções de diagnóstico. Todo o motivo para isso é porque o diagnóstico A pode ser melhorado pelo tratamento A, e o diagnóstico B pode realmente ter melhores resultados se você usar o tratamento B.

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Essas distinções são extremamente importantes, e você precisa de um profissional para fazer isso. Por outro lado, penso que é importante e útil para os leigos, os decisores políticos, os jornalistas e os membros da família ter alguma ideia sobre diagnósticos específicos para que se eles ou um ente querido exibam um conjunto específico de sintomas, eles pode ir para um profissional qualificado para ver se eles estão ou não corretos.

Dr. Jain: Há queixas crescentes de que o TEPT está sendo enfocado demais na nossa sociedade e talvez sobre diagnóstico em nossos hospitais. Eu acho que as pessoas que não estão adequadamente qualificadas podem estar fazendo o diagnóstico. Existe uma grande quantidade de variabilidade no treinamento de saúde mental de clínicos em todo o sistema hospitalar. Um exemplo clássico que eu toco em todo o tempo é quando alguém assumiu que apenas porque alguém serviu em uma zona de guerra, eles devem ter PTSD. Sabemos que isso é uma suposição errônea. Na verdade, o oposto é verdadeiro. A maioria das pessoas que serviram em uma zona de guerra não desenvolverá PTSD. Estou curioso. Você sente que é sobre-enfatizado e sobre-diagnosticado e, em caso afirmativo, o que você acha que os motivos podem ser?

Fonte: Imagem: Wikimedia Commons, Tkgd2007

Dr. Friedman: Existem diferentes contextos em que o termo PTSD é usado. Existe a maneira como você e eu estamos discutindo isso, em termos dos critérios de diagnóstico DSM-5 muito rigorosos. Existe também o contexto da saúde pública. Por exemplo, na sequência de um ataque terrorista, sabemos que o risco de desenvolver PTSD ou outros problemas é aumentado, por isso faz sentido procurar o PTSD. Mas precisamos olhar com instrumentos muito precisos e com indivíduos bem treinados que fazem esse diagnóstico. Nós temos medidas de triagem, como a Tela PTSD de Atenção Primária (PC-PTSD), mas é aí que a avaliação diagnóstica deve começar, e não onde deve ser concluída.

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Então, se uma pessoa entrar e diz: "Estou tendo pesadelos terríveis sobre o assassinato que testemunhei ontem." Bem, isso é normal durante as consequências imediatas de um evento traumático. A maioria das pessoas vai ter sintomas de PTSD depois de experimentar esse evento, que geralmente se dissipará. Nesse caso, o clínico pode ser reconfortante, mas também deve cautela ao paciente que, se esses sintomas persistirem, é necessária uma avaliação adicional.

Eu acho que um dos principais papéis que os clínicos desempenham é que somos professores. Quando alguém entra em nosso escritório, precisamos fazer isso em um momento de ensino. Não me incomoda se alguém entrar e ele ou ela é uma pessoa pensativa que olhou para a Internet, talvez leia seu blog e disse: "Eu acho que tenho PTSD." Isso está bem comigo. É meu trabalho fazer uma avaliação cuidadosa e validar ou refutar essa suposição. É minha responsabilidade dizer-lhes por que eles fazem ou não têm PTSD, e então fazem algumas recomendações para o que devem fazer.

Eu acho que há uma pressa para julgamento às vezes. É certamente razoável para um clínico que tenha visto um paciente traumatizado, para fazer a pergunta, esse PTSD? Mas, então, eles devem seguir com uma avaliação diagnóstica cuidadosa ou encaminhar o paciente a um profissional de saúde mental que fará a avaliação diagnóstica.

Desenvolvemos a Escala de PTSD administrada pelo clínico (CAPS), que é o padrão-ouro para fazer um diagnóstico. O CAPS só é administrado por um clínico treinado especificamente. Não é algo que você pode contratar uma faculdade para fazer. O importante é que o CAPS possui âncoras comportamentais. Se um paciente disse: "Eu não estou dormindo bem", você quer dizer: "Quantas horas de sono você está recebendo? O que você acorda? Quando você está dormindo? Quando você não está dormindo? "Somente um clínico treinado vai ter a consciência, o treinamento e a habilidade para realmente usar esses critérios diagnósticos na forma como eles devem ser usados.

Dr. Jain: Você abordou esse ponto sobre as telas PTSD positivas. Às vezes, acho que há uma percepção equivocada de que, porque é uma tela positiva, significa automaticamente que alguém tem PTSD. Outra questão é, como você sabe, ter uma escassez de profissionais de saúde mental em todo o país. Às vezes, acho que o PTSD é diagnosticado, porque não há profissionais de saúde mental suficientes para ver os pacientes quando eles são positivos.

Dr. Friedman: Eu quero dizer algo sobre telas. O que muitas pessoas não entendem é que as telas são projetadas para serem tendenciosas em direção a falsos positivos. O que você quer fazer com uma tela é que você deseja incluir todas as pessoas que podem ter o diagnóstico, seja alta pressão arterial, câncer de colo do útero, PTSD, etc. A expectativa com a tela é que muitas das pessoas que foram selecionadas são positivas. não vai ter o diagnóstico. Você não quer abandonar ninguém que possa.

Dr. Jain: Como você disse, interpretar essa tela – essa é a peça que eu sinto às vezes contribui para essa ênfase excessiva no diagnóstico.

Dr. Friedman: É entender o utilitário e as limitações da tela ou de um instrumento de auto-relato. Nós temos alguns instrumentos de avaliação realmente bons em saúde mental. Temos o PCL eo PHQ-9. Novamente, estes são todos auto-relatório. Eles não possuem âncoras comportamentais como o CAPS (que é uma entrevista estruturada administrada por um clínico treinado). Por exemplo, se um paciente verificar um quatro e estados, "eu estou tendo um sono terrível", o clínico tem que usar as âncoras comportamentais para detalhar e esclarecer exatamente o que significa esse indivíduo. Os quatro de uma pessoa podem ser os dois de outra pessoa.

Dr. Jain: Algum pensamento final?

Dr. Friedman: Não temos interesse em preservar o diagnóstico do DSM-5 em perpetuidade. Se houver melhores dados que aconteçam, isso é ótimo. Se o DSM-5 levantou questões que motivaram as pessoas a gerar esses dados, isso também é ótimo. É disso que é ciência e ciência clínica. Penso que é uma questão contextual importante que as pessoas muitas vezes sentem falta.

Direitos autorais: Shaili Jain, MD. Para mais informações, consulte PLOS Blogs.