Quão bom o nosso tratamento psicológico para a depressão?

A depressão é um grande desafio para a saúde global. É um transtorno altamente prevalente, crônico, incapacitante e recorrente, com enorme carga individual, social e econômica. Estima-se que aproximadamente 10-20% de todas as pessoas experimentem pelo menos um episódio de depressão clínica durante a vida. A depressão é a mais alta entre todos os distúrbios responsáveis ​​pela carga de doenças globais, conforme definido por anos de saúde perdidos por doenças. Além disso, as pessoas que tiveram depressão tendem a múltiplos episódios de depressão e tem impacto em todos os aspectos de suas vidas, incluindo o aumento do risco de desenvolverem certos problemas de saúde.

Parece, portanto, oportuno parar e considerar quão bem a saúde mental e as profissões médicas (GPs, psicólogos, psiquiatras, enfermeiras, etc.) estão fazendo no tratamento e na redução da depressão.

Podemos começar por analisar o quão bem nossos tratamentos funcionam. Quão bons eles estão reduzindo os sintomas da depressão e ajudando as pessoas a ficarem bem? Quão eficazes são eles?

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Nossos melhores tratamentos para a depressão, com a evidência mais abrangente, são medicamentos antidepressivos e formas estruturadas de psicoterapia, como terapia cognitivo-comportamental (TCC) e terapia interpessoal. Todos esses tratamentos demonstraram ter boa eficácia em ensaios clínicos randomizados, superando os controles de tratamento ou placebo. De fato, as taxas de recuperação desses tratamentos são melhores do que para muitos tratamentos para condições físicas. Então, temos tratamentos que funcionam para a depressão.

No entanto, as revisões do campo indicam que esses tratamentos ainda têm limitações significativas, com margem considerável de melhoria. Uma proporção substancial de pacientes, cerca de 40%, mostra apenas uma resposta parcial ou não ao tratamento, seja medicação ou psicoterapia. Apenas cerca de um terço dos pacientes obtém remissão – a redução dos sintomas para um nível saudável normal. Um bom número de pessoas, portanto, não é substancialmente beneficiado pelo tratamento que recebem. Algumas pessoas se beneficiarão de outro tratamento, mas não sabemos qual é o melhor tratamento para tentar qualquer pessoa individual, confiando em julgamento e erro para selecionar intervenções. Portanto, precisamos melhorar a força e a eficácia dos tratamentos e encontrar abordagens mais sistemáticas para combinar o melhor tratamento para cada paciente.

Além disso, mesmo para aqueles pacientes que respondem bem ao tratamento, o benefício a longo prazo é limitado. Daqueles que melhoram entre 50-80% terão uma recaída ou uma recorrência de depressão no próximo ano, e há uma recuperação sustentada limitada. A CBT mostrou reduzir o risco de recaída e recorrência após o término da terapia, mas isso pode ser significativamente melhorado. Os benefícios da medicação antidepressiva cessam uma vez que o regime de tratamento é interrompido. Portanto, precisamos encontrar maneiras para que os benefícios dos tratamentos persistam por mais tempo.

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No entanto, existem outros grandes desafios para enfrentar o fardo global da depressão. Devido à alta freqüência e prevalência da depressão, muitos milhões de pessoas se beneficiarão do tratamento. No entanto, apenas cerca de 40% dos necessitados recebem um tratamento baseado em evidências. Enquanto os antidepressivos estão amplamente disponíveis, muitas pessoas querem uma alternativa e não estão satisfeitas com a necessidade de tomar medicação indefinidamente, muitas vezes com efeitos colaterais indesejados. Por estas razões, a adesão aos antidepressivos é fraca e um número substancial de pessoas interrompe a medicação precocemente.

Além disso, o modelo dominante de psicoterapia na forma de psicoterapia cara a cara tradicional nunca pode ser suficientemente amplamente disponível para atender a essa necessidade de tratamento. Simplificando, não há terapeutas suficientes para cobrir as altas taxas de depressão e, para os modelos existentes de intervenção, nunca haverá terapeutas suficientes. Assim, temos uma grande lacuna de tratamento.

Em um artigo convincente em Perspectives in Psychological Science em 2011, Alan Kazdin e Stacey Blase da Universidade de Yale examinaram a necessidade de tratamento de saúde mental e revisaram os modelos atuais de entrega. Eles concluíram que uma mudança importante na pesquisa de intervenção e na prática clínica é necessária para reduzir a prevalência, incidência e carga da doença mental. Como a forma mais comum de doença mental, seus argumentos são particularmente pertinentes para a depressão. Eles observaram que era necessário realizar um trabalho considerável para tornar os tratamentos mais acessíveis e envolventes e relevantes para aqueles que sofrem de problemas de saúde mental. A terapia precisa estar mais amplamente disponível, adequada para todas as idades, todos os contextos étnicos e culturais, e conveniente para acessar, seja qual for a localização geográfica ou o horário de trabalho do indivíduo que sofre.

Kazdin e Blase propuseram desenvolver uma carteira de diferentes modelos de tratamentos para enfrentar o ônus da doença mental, além da psicoterapia tradicional cara a cara. Um modelo de entrega é o uso de tratamentos baseados na internet ou e-saúde, que têm a capacidade de atingir um grande número de pessoas e têm ampla cobertura. Os tratamentos na Internet também têm as vantagens potenciais de serem acessíveis a qualquer momento e em qualquer lugar, há acesso à Internet, além do espaço e do tempo. Os tratamentos baseados na Internet também podem ser rentáveis, permitindo que um grande número de pessoas sejam tratadas. Com os avanços tecnológicos, esses tratamentos também poderiam ser fornecidos através de telefones inteligentes (m-health).

Outros modelos de tratamento para aumentar a disponibilidade e a acessibilidade das intervenções incluem o envolvimento de não profissionais no fornecimento de intervenções simples e úteis, intervenções de auto-ajuda, tais como baseadas em gravações de áudio ou livros de auto-ajuda, a provisão de recursos de saúde mental dentro das escolas e locais de trabalho e campanhas de mídia úteis que destacam comportamentos saudáveis. Um elemento-chave dentro de qualquer campanha bem sucedida para reduzir o peso da depressão também precisará incluir um foco na prevenção, bem como no tratamento, para parar a incidência de novos episódios de depressão.

Uma barreira ao desenvolvimento de tratamentos mais potentes é que nós realmente não sabemos como funcionam os tratamentos ou quais são os ingredientes ativos do tratamento psicológico para a depressão. Diferentes mecanismos de ação foram propostos, mas nenhum foi confirmado definitivamente. Ainda há um debate em curso sobre a medida em que a terapia funciona através de processos específicos voltados para a terapia (por exemplo, reduzindo o pensamento negativo na CBT) e / ou através de efeitos não específicos, como ter uma relação positiva com um terapeuta, quem instila esperança e otimismo, e ajuda a dar a estrutura do paciente.

Até à data, a pesquisa sobre tratamentos se concentrou no uso de ensaios controlados randomizados em que a psicoterapia (por exemplo, CBT) é comparada a um tratamento existente (como medicação) ou nenhum tratamento. Esses ensaios são perfeitamente adequados para avaliar uma terapia e confirmar cientificamente se ela funciona bem ou melhor do que um tratamento de comparação. Esta abordagem estabeleceu que temos tratamentos eficazes que funcionam. No entanto, não avançou significativamente o nosso conhecimento de como a terapia funciona. A maioria das terapias são o que chamamos de "intervenções complexas" na medida em que combinam vários elementos de tratamento, incluindo diferentes técnicas, diferentes mensagens e diferentes meios de entrega, em um único pacote de tratamento. Ensaios clínicos randomizados controlados tradicionais podem nos ajudar a determinar como um pacote de tratamento se compara a outro, mas não pode nos ajudar a determinar quais desses componentes podem ser os ingredientes ativos das terapias porque não são examinados separadamente.

O ritmo de melhoria dos tratamentos psicológicos para a depressão tem sido lento, em parte devido ao foco exclusivo na pesquisa randomizada de ensaios controlados, o que limitou nossa capacidade de descompactar os ingredientes ativos e os mecanismos de tratamento. Por exemplo, a TCC para Depressão manteve-se essencialmente inalterada do manual de tratamento original e seminal escrito por Aaron Beck e colegas há mais de 30 anos em 1979. Dentro de um pacote de tratamento, como TCC para depressão, pode haver componentes ativos, componentes que são inertes e não têm efeito, e até mesmo alguns componentes que podem ser inúteis. Distinguir quais componentes têm quais efeitos nos ajudariam a construir sistemas de tratamentos mais fortes e mais breves, incluindo apenas os ingredientes ativos. O uso de abordagens inovadoras, como desenhos fatoriais, é necessário para desempacotar os efeitos potenciais dos componentes de tratamento individuais, bem como para determinar se os elementos de tratamento específicos interagem uns com os outros. O campo precisa adotar essas abordagens mais inovadoras para entender a rapidez de como melhorar mais rapidamente nossos tratamentos para a depressão.