DECLARAÇÃO CONJUNTA DAS ORGANIZAÇÕES INTERNACIONAIS
As Nações Unidas e a Organização Mundial da Saúde emitiram recentemente uma declaração conjunta alegando que a morte de 15 crianças durante uma campanha de vacina contra o sarampo no Sudão do Sul se deveu ao "erro humano".
Isso não faz sentido. De acordo com fatos que foram divulgados, este evento trágico é o resultado de decisões de pessoas em lugares altos, não honesto erro humano entre aqueles que administram os tiros.
INVESTIGAÇÕES DE ACIDENTES
Erros médicos acontecem por muitas razões, e os investigadores de acidentes geralmente têm grande cuidado para distinguir com precisão entre erro humano honesto, negligência intencional e erros do sistema. As causas fundamentais para cada tipo de falha são diferentes, o que deve ser refletido em nossas respostas a elas.
Dizer que um acidente médico é um resultado de um erro humano é dizer que a falha decorre do tipo de deslizamento ou lapso momentâneo para o qual somos todos propensos – como derramar suco de laranja em vez de leite em nossa xícara de café matinal.
O erro humano é provavelmente o culpado quando uma enfermeira esquece de esfregar o braço de um paciente com uma limpeza anti-séptica antes de inserir a agulha. Ela sabe melhor e pode mesmo perceber logo depois de empurrar a agulha através da barreira da pele que ela usou.
O erro humano honesto é comum e é realmente inevitável. Isso acontece todos os dias, mesmo entre os profissionais de saúde mais talentosos. Até 50% do quase meio milhão de óbitos evitáveis que ocorrem nos hospitais dos EUA a cada ano envolvem um erro humano honesto.
O ERRO HUMANO É COMUM EM MEDICINA HOJE
Agitados e cansados, os profissionais de saúde são propensos a esquecer de lavar as mãos ou verificar duas vezes um rótulo de medicação, e geralmente não há ninguém perto que esteja equipado para fornecer um lembrete ou empurrão muito necessário para fazer o que é certo. Assim, erros são cometidos, e os pacientes às vezes são prejudicados.
Os acidentes médicos raramente resultam de negligência deliberada. Você teria dificuldade em encontrar um médico, enfermeiro ou técnico que trabalhasse no planejamento para prejudicar os pacientes, oferecendo cuidados precários. Mais tipicamente, o sistema de saúde prepara o terreno para o erro humano.
Por exemplo, existe uma correlação direta entre erros médicos e a proporção de enfermeiro para paciente em uma determinada unidade hospitalar. Se um hospital optar por escassejar uma unidade, culpar a falta de atenção aos detalhes sobre a inadequação de um cuidador individual pode ser enganador.
ERRO HUMANO AO ERRO DO SISTEMA
Para evitar a recorrência, as organizações de cuidados de saúde devem encontrar e corrigir as causas profundas dos contratempos médicos. Isso exige uma disposição para enfrentar a verdade, mesmo quando isso é incômodo. A declaração conjunta da ONU e da OMS sobre o recente debate da vacina contra o sarampo não inspira confiança de que tal tragédia não será repetida.
De acordo com uma história do 2 de junho no Los Angeles Times, uma investigação do governo do Sudão do Sul "descobriu que as agulhas estavam sujas, usadas repetidamente para injetar diferentes crianças e as vacinas não foram refrigeradas, com trabalhadores não qualificados administrando as vacinas". As causas profundas das mortes relacionadas à vacina no Sudão do Sul refletem claramente as questões do sistema, e não um erro humano sincero.
PRENDENDO AS PESSOAS DIREITAS RESPONSÁVEIS
Não devemos nos permitir distrair o choque de aprender que as agulhas sujas foram repetidamente usadas; devemos nos concentrar em quem estava permitindo que isso ocorresse – especialmente porque o programa continuou por semanas depois que os problemas foram identificados. E, devemos ponderar por que a ONU e a OMS culpariam em conjunto a morte de 15 crianças com um erro humano honesto, em vez de enfrentar os culpados no nível do sistema.
O conteúdo deste artigo apareceu pela primeira vez em The Virginian-Pilot em 2 de julho de 2017.
