Em uma postagem de blog recente, o Dr. David M. Allen, um psiquiatra psicanalítico, ataca a terapia cognitivo-comportamental (CBT), alegando que é uma abordagem simplista que apenas aborda problemas simples. Ele descontra o modelo "baseado em evidências" subjacente à CBT e afirma que existe uma conspiração no Instituto Nacional de Saúde Mental (que ele chama de "máfia comportamental cognitiva") que parece relutante em financiar a pesquisa psicanalítica. Além disso, ele afirma que a TCC é simplesmente outra maneira de ver pessoas como "estúpidas" porque possuem crenças irracionais que contribuem para o seu sofrimento. Ele também afirma que a TCC diz quase nada sobre a origem dessas crenças, exceto para dizer que as pessoas estão apenas "nascidas dessa maneira". O Dr. Allen, então, fornece algumas anedotas que se destinam a demonstrar sua habilidade como terapeuta, terminando a sua diatribe com o seguinte: "Os terapeutas que desafiam essas idéias sem entender o quão central elas são para a psicologia de uma pessoa fazem isso por sua conta e risco. Os pacientes vão lutar contra dentes e unhas, e eles irão chegar absolutamente a lugar nenhum. Terapeutas cognitivos, coloque isso em seu cachimbo e fume. "
Como ex-fumante de tubulação e terapeuta comportamental cognitivo atual, deixei de fumar um cachimoto há muito tempo – na verdade, vários anos depois de abandonar abordagens psicanalíticas. Eu leio as evidências sobre a eficácia e eu pensei: "Eu devo a meus pacientes para lhes fornecer os melhores tratamentos disponíveis". Esses tratamentos eram CBT.
Permita-me abordar as críticas de Allen, que penso que são baseadas na falta de compreensão da TCC, a falta de capacidade de reconhecer a importância da evidência científica e uma falsa representação prática da realidade que existe.
1. Sim, a TCC é empiricamente baseada
Allen minimiza a importância do suporte empírico para a TCC, alegando que parece lidar com problemas simples (veja abaixo). Mas o que significaria para você como um paciente – ou um membro da família de um paciente – que teve câncer com risco de vida se seu médico dissesse: "Eu realmente não me importo com toda essa pesquisa empírica. Eu baseio minha prática na minha experiência? "Eu duvido que um poderia permanecer na prática muito tempo com essa abordagem. Nossos pacientes merecem os melhores tratamentos – tratamentos que têm suporte empírico. Felizmente, um desses tratamentos está disponível – é chamado de TCC. A pesquisa sobre a eficácia do tratamento pode ser resumida em "meta-análises", onde vários estudos podem ser pesquisados, combinados e tamanhos de efeitos extrapolados. Citamos três dessas análises para os interessados (abaixo). Em cada análise, a TCC foi considerada eficaz para uma ampla gama de distúrbios. Estes não são simplesmente estudos de crentes verdadeiros – eles são bem controlados, os dados são suficientemente analisados e os resultados (repetidamente) falam por si mesmos. CBT funciona.
Se a psiquiatria ou a psicoterapia deve ser levada a sério, ela deve confiar em pesquisas empíricas. Não podemos simplesmente usar anedotas, depoimentos, narrativas ou tiradas para orientar nossa escolha de tratamentos.
O leitor interessado pode consultar esses artigos para uma revisão posterior:
Butler, AC, Chapman, JE, Forman, EM e Beck, AT (2006). O estado empírico da terapia cognitivo-comportamental: uma revisão das meta-análises. Revisão da Psicologia Clínica, 26 (1), 17-31.
Chambless, DL, & Ollendick, TH (2001). Intervenções psicológicas apoiadas empiricamente: controvérsias e provas. Annu. Rev. Psychol, 52, 685-716.
Tolin, DF, a terapia cognitivo-comportamental é mais efetiva
do que outras terapias? revisão meta-analítica, Clinical Psychology Review (2010),
2. Sim, CBT lida com problemas sérios
Não é incomum para os psicanalíticos ou outros terapeutas criticar o suporte empírico da TCC. Allen afirma que a CBT "é uma abordagem simplista que trata apenas de problemas simples". Quais são esses "problemas simples" que abordamos? Bem, eles incluem transtorno depressivo maior, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), transtorno de ansiedade social, transtorno de pânico, ansiedade generalizada, fobia específica, TOC, distímia, abuso de substâncias, TDAH, distúrbios alimentares, distúrbios conjugais e outros problemas importantes. Na verdade, rotular a "depressão" como um problema simples não é apenas insensível aos milhões de pessoas que sofrem, mas também é totalmente desconsiderado os efeitos devastadores que resultam da depressão. Deixe-me citar meu artigo do Huffington Post:
"A depressão é a principal causa de deficiência médica para pessoas de 14 a 44 anos (Stewart, Ricci, Chee, Hahn e Morganstein, 2003). As pessoas deprimidas perdem 5,6 horas de trabalho produtivo todas as semanas quando estão deprimidas (Stewart, 2003). Oitenta por cento das pessoas deprimidas são prejudicadas em seu funcionamento diário (Pratt & Brody, 2008). Cinquenta por cento da perda de produtividade do trabalho é devido ao absenteísmo e deficiência de curto prazo (RC Kessler, et al., 1999). Em qualquer período de 30 dias, os trabalhadores deprimidos têm 1,5 a 3,2 dias de deficiência a curto prazo (Druss, Schlesinger e Allen, 2001).
As pessoas com sintomas de depressão são 2,17 vezes mais propensas a tomar dias doentes (Adler, et al., 2006; Greener & Guest, 2007). E quando estão no trabalho, sua produtividade é prejudicada – menor capacidade de concentração, menor eficiência e menor capacidade de organizar o trabalho. Na verdade, o absenteísmo e o desempenho no trabalho estão diretamente relacionados à gravidade da depressão: mais grave a depressão, pior o resultado. Em um estudo, os custos do absenteísmo estavam diretamente relacionados com a tomada de medicamentos antidepressivos (Birnbaum, et al., 2010; Dewa, Hoch, Lin, Paterson e Goering, 2003). Aqueles que tomaram a medicação prescrita tiveram um custo 20 por cento menor de absenteísmo. As pessoas deprimidas têm sete vezes mais probabilidades de estar desempregadas (Lerner, et al., 2004) ".
Além disso, a CBT foi encontrada para fornecer vantagens significativas no tratamento do transtorno bipolar e esquizofrenia, com maior funcionamento para pacientes que recebem TCC adjuvante (juntamente com medicação), maior complacência com medicamentos e menos dias no hospital. A terapia dialética do comportamento (DBT), que foi desenvolvida por Marsha Linehan, recebeu mais apoio empírico do que qualquer outro tratamento para ajudar indivíduos com Transtorno de Personalidade Limitada – novamente, resultando em menos dias no hospital, menores taxas de suicídio e menores taxas de para – comportamento suicida ou auto-prejudicial.
Meus colegas e eu achamos bastante alarmante que um psiquiatra caracterizasse estes como simples problemas. Na verdade, estes são, por vezes, problemas que ameaçam a vida com efeitos generalizados sobre os indivíduos e suas famílias. O fato de ter apoiado empiricamente tratamentos é um avanço considerável em psicoterapia e um que deve ser louvado e avançado ainda mais.
3. Sim, CBT examina a origem dos problemas
O Dr. Allen, aparentemente, não está familiarizado com qualquer coisa que tenha sido escrita a partir da perspectiva da terapia cognitiva nos últimos 35 anos na conceituação de casos, a origem dos primeiros esquemas maladaptivos, os efeitos de socialização no estilo de atribuição, os efeitos do trauma, a implementação de programas para reduzir vulnerabilidade à depressão ou uso de imagens induzidas para recordar e reconstruir as experiências da primeira infância. É notável para mim que um comentarista sobre a abordagem líder em psicoterapia (CBT) possa estar tão mal informado. No entanto, ele é. Na verdade, nos primeiros livros de Beck na década de 1970 – Terapia cognitiva e distúrbios emocionais e Terapia cognitiva da depressão – Beck descreve a formação de esquemas iniciais (durante a infância) que, em seguida, direcionam a atenção seletiva e o enfrentamento inadaptado. Além disso, tanto na primeira edição quanto na segunda edição da Terapia Cognitiva de Distúrbios da Personalidade Beck e colegas descrevem a formação, a persistência e o enfrentamento inadaptado de esquemas iniciais. Além disso, outros estudiosos – como Guidano e Liotti (Processos Cognitivos e Distúrbios Emocionais: Uma Abordagem Estrutural para Psicoterapia, 1983) integra Piaget e Bowlby em seu modelo. A terapia focalizada em esquemas de Jeffrey Young (um ramo da CBT) coloca ênfase considerável nos esquemas adiantados do maladaptativo. O modelo DBT de Marsha Linehan enfatiza a importância de ambientes invalidantes precoce. Além disso, os terapeutas cognitivos sofisticados utilizam conceituação de casos, desenvolvendo um modelo das origens dos esquemas iniciais, ligando-os a crenças fundamentais subjacentes e pressupostos inadaptados e desenvolvendo estratégias para modificar o sistema de enfrentamento e crença do paciente. Livros de Judith Beck, Jackie Persons, Willem Kuyken, Christine Padesky, Robert Dudley e Larry Needleman atestam a importância de formulações de casos mais complexas, que se baseiam na nossa compreensão das origens dos esquemas. O trabalho de Emily Holmes e seus colegas em Oxford sobre o uso da indução e reestruturação de imagens também se baseiam em retrabalhar memórias iniciais. Em relação à resistência, que Allen menciona, escrevi um livro inteiro sobre este tema, Superando a Resistência na Terapia Cognitiva e meus colegas, como Dean McKay, Jon Abramowitz e Steve Taylor, publicaram recentemente um livro intitulado Cognitivo-Comportamental Terapia para casos refratários: transformando a falha no sucesso. Eu poderia continuar, mas acredito que o leitor objetivo entende que a terapia cognitiva não é uma abordagem simplista.
4. A TCC é muitas vezes vista como o tratamento de psicoterapia de escolha
O Dr. Allen caracteriza o Instituto Nacional de Saúde Mental como uma espécie de "máfia", uma vez que parece favorecer a pesquisa sobre CBT. Bem, outra maneira de ver isso é que o NIMH tem o mandato de promover o desenvolvimento de tratamentos eficazes. Ao invés de caracterizar a pesquisa científica como um tipo de rap dos gângsteres, podemos considerar o fato de cientistas sociais notáveis e cientistas médicos terem percebido que a pesquisa é esmagadoramente a favor da CBT. De fato, o Serviço Nacional de Saúde no Reino Unido possui um escritório chamado Instituto Nacional de Excelência Clínica (NICE). Em seu site, consumidores e profissionais podem procurar uma desordem e encontrar as avaliações fornecidas para diferentes tratamentos. Se você vai ao seu site e procura depressão, você pode baixar um documento que recomenda claramente a TCC. A menos que desejemos considerar uma conspiração mundial de uma máfia CBT, poderemos considerar o fato de que cientistas sérios e líderes concluíram que a evidência favorece a TCC. De fato, o Reino Unido avançou a maior disseminação de tratamentos psicológicos já implementados – principalmente CBT – no programa denominado Melhorando o Acesso a Tratamentos Psicológicos. Este programa foi iniciado sob o primeiro-ministro Tony Blair, que, em minha opinião, tem pouca semelhança com um Mafia Don.
Deixe-me terminar com algumas palavras de gratidão nesta Eve de Ação de Graças. Minha gratidão, meu respeito e admiração, é para o Dr. Aaron Beck, o fundador da terapia cognitiva. Beck tem 90 anos e ainda está ativo, ainda publicando, ainda fazendo pesquisas, ainda treinando pessoas, ainda é uma inspiração. Aqueles de nós que o conhecemos como "Tim" estão em dívida considerável com a coragem de enfrentar as forças do movimento psicanalítico na década de 1960 e em seu brilho no avanço da TCC. Conheci Tim há 30 anos – dezembro de 1981. Esta é uma celebração para mim, na minha opinião, dessa reunião. Mas não é apenas minha própria gratidão pessoal que Tim merece. É a gratidão de milhares de pessoas em todo o mundo que usaram suas idéias poderosas para mudar o mundo uma pessoa por vez. E é a gratidão das centenas de milhares de pessoas cujas vidas foram melhoradas e tornadas mais significativas por esse homem gentil, brilhante e corajoso. Então, deixe-me terminar dizendo: "Feliz Dia de Ação de Graças, Tim, de todos nós para você e sua família".
