A obesidade infantil extrema é "negligência nutricional"?
"… Houve uma vez mais grande escassez em toda a terra". Então, escreveu os irmãos Grimm em seu clássico conto Hansel e Gretel . Todos sabemos a história: uma madrasta miserável "repreende e reprova" um pai até que ele cesse e permita que esta mulher envie suas duas crianças jovens para a floresta. Viajando por dias, com essencialmente nada para comer, Hansel e Gretel descobrem uma casa feita de açúcar e bolos (e em algumas versões, pão de gengibre.) O dono da casa, no entanto, é uma bruxa perversa que inicialmente os alimenta de "leite e panquecas, com açúcar, maçãs e nozes ", mas, infelizmente, seu objetivo é engordar Hansel para cozinhá-lo e comê-lo para o seu" dia da festa ". A história, com seu final felizmente feliz, é maravilhosamente retratada na ópera no século XIX compositor Engelbert Humperdinck.
Além do óbvio elemento canibalista da história, somos confrontados com uma terrível madrasta que está disposta a morrer de fome e abandonar crianças (negligência infantil) e uma bruxa má que quer engordar as vítimas do filho por suas próprias segundas intenções (abuso infantil).
A criança é negligente ou abusiva para sobrealimentar uma criança até o ponto em que ele se torna extremamente obeso? Alguns pensariam assim. O ex-crítico do restaurante e agora o colunista político do New York Times, Frank Bruni, em sua adorável revista de novembro, Born Round , descreve uma experiência que sua mãe lembra quando tinha 18 meses: "Minha mãe cozinhou e me serviu um grande hambúrguer, o que seria Já foi suficiente para a maioria dos carnívoros ainda em fraldas. "Não só o bebê Frank queria um segundo hambúrguer, mas, de acordo com sua mãe, ele começou a bater na bandeja da cadeira alta para um terceiro. Sua mãe conseguiu resistir, apesar de um berrinjo de proporções "histriônicas". Diz Bruni, "Um terceiro hambúrguer não é uma boa maternidade. Um terceiro hambúrguer é um abuso infantil. "(P.10)
O tema da obesidade infantil tornou-se um apaixonado nos últimos anos. Mesmo os meios de comunicação populares entraram no diálogo: o tempo apresentou um artigo "Os pais de crianças obesas perderiam a custódia? (Faure, 16 de outubro de 2009) e Jon Stewart de The Daily Show, brincou: "Se você é como eu, todos os anos fazemos uma Resolução de Ano Novo para fazer com que nossos filhos perdem peso" (3 de janeiro de 2011).
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Como definimos excesso de peso e obesidade em crianças e adolescentes? Há uma variação entre os pesquisadores, mas a maioria usa as tabelas de crescimento dos Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC): Como o índice de massa corporal (IMC) é específico para idade e sexo para esta população, não usamos a tabela de IMC adulto . Em vez disso, o excesso de peso é definido como um IMC (ou seja, peso em quilogramas dividido por altura em metros quadrados) entre o percentil 85 e 95 para crianças e adolescentes do mesmo sexo e idade; Da mesma forma, a obesidade é definida como um IMC igual ou superior ao percentil 95, e a obesidade extrema é definida como um IMC igual ou superior ao percentil 120% (Ogden et al, JAMA , 2016).
Diante dessas normas, como prevalece a obesidade em crianças e adolescentes de dois a 19 anos nos EUA? Ogden e seus colegas (2016) estão medindo mais de 40.700 crianças e adolescentes desde o final da década de 1980, através dos National National Health and Nutrition Examination Surveys. Os dados mais recentes (anos 2011-2014) encontraram uma prevalência de obesidade de 17% e obesidade extrema de 5,8% entre crianças e adolescentes. As taxas de obesidade, no entanto, podem diferir significativamente por categorias de classes étnicas e sociais e até por estado. Para detalhes, veja o relatório Ogden et al 2016 ou o site do CDC.
Apesar do fato de que as taxas podem ser niveladas em alguns subgrupos, não há motivo para complacência. Em seu editorial que acompanha o relatório Ogden et al, Zylke e Bauchner ( JAMA 2016), descrevem a situação como "nem boa nem surpreendente". Essas estatísticas são realmente alarmantes porque a obesidade na infância e na adolescência está associada ao aumento da morbidade médica, incluindo a glicemia anormal níveis (e até mesmo diabetes tipo 2), níveis anormais de lipídios, hipertensão, apnéia do sono, problemas ortopédicos, bem como morbidez psicológica, como depressão e estigmatização, que muitas vezes resultam do bullying. (Jones et al, Trauma, Violence & Abuse , 2014) Além disso, sabemos que as crianças obesas tendem a "acompanhar" a idade adulta, com potencial contínuo de aumento da morbidade e mortalidade precoce.
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Embora existam efeitos físicos potencialmente nocivos da obesidade infantil, a situação justifica alguma intervenção das autoridades? Murtagh e Ludwig ( JAMA 2011) escrevem que, embora "os pais pobres sejam análogos ao fumo passivo no lar, existe um" direito constitucional bem estabelecido dos pais para criar seus filhos conforme eles escolham ".
"A questão da interferência governamental com os direitos parentais para a tomada de decisões, como a necessidade de combater a obesidade infantil … tornou-se um debate nacional que permanece não resolvido", escreve a advogada Denise Cohen ( Cardozo Public Law, Policy and Ethics Journal , 2012) A Sra. Cohen sustenta que, embora os pais "tenham um papel único na redução da obesidade infantil", eles ainda não foram "suficientemente comprometidos com esse esforço". Como resultado, o governo talvez precise proteger "os melhores interesses da criança" interferindo com o relacionamento privado parental-filho. A situação é complexa na medida em que atualmente não existem leis federais ou estaduais que tratam especificamente de avaliar e tratar a obesidade infantil. Além disso, muitos fatores podem contribuir para o desenvolvimento da obesidade infantil, incluindo fatores genéticos e ambientais, e nem todos esses fatores estão relacionados aos comportamentos parentais ou "dentro do controle parental". (Garrahan e Eichner, Yale Journal of Health Policy Law and Ethics , 2012) Yanovski et al ( JAMA 2011) enfatizam que a obesidade infantil extrema não é uma evidência de fato de parentesco deficiente ou negligente e sugere que essas crianças possam ter mais "defeitos de genes não reconhecidos" que possam estar contribuindo para a obesidade. Harper ( Clinicas Pediátricas da América do Norte, 2014) destaca que a obesidade raramente é o resultado de apenas um fator, mas sim uma combinação de influências médicas, genéticas e socioeconômicas e requer "avaliação e gerenciamento multidimensional".
Os programas abordaram a aptidão física da escola e o almoço escolar, mas esses programas "não conseguem colocar nenhum requisito sobre os pais, sem dúvida … as pessoas mais influentes na vida de seus filhos" (Cohen, 2012).
Os pais podem influenciar os hábitos alimentares de seus filhos por suas próprias preferências e comportamento alimentar (ou seja, modelagem) (Anzman et al, International Journal of Obesity , 2010). Além disso, os estilos parentais podem ter um impacto significativo no incentivo de as crianças a comer alimentos saudáveis. revisão, Shloim et al ( Frontiers in Psychology , 2015) descobriram que os "estilos indutores e não envolvidos de parentalidade e alimentação eram associados a um maior IMC infantil; os pais que faziam questão de autoridade, ou seja, "que combinavam as expectativas quanto à aderência a uma dieta saudável e estabelecem limites para certos alimentos" – pais que respondem, mas não pressionam psicologicamente – (Sleddens et al., International Journal of Pediatric Obesity, 2011) crianças mais saudáveis e menores IMCs. Muito controle e restrição, no entanto, podem se safar: os pais autoritários que pressionam as crianças a comer alimentos nutritivos podem promover o excesso de peso e até mesmo desencorajar a alimentação saudável. (Scaglioni et al., British Journal of Nutrition , 2008) Do mesmo modo, Bergmeier et al ( American Journal of Clinical Nutrition , 2015) encontraram em sua revisão sistemática que as crianças tinham um IMC maior quando os pais desacreditavam certos alimentos e faziam comentários negativos sobre eles.
Para uma discussão das estratégias a evitar (por exemplo, discutir com as crianças, usar o alimento como recompensa em um cenário de if-then , forçar as crianças a comer, cozinhar refeições exclusivamente para crianças e comer separadamente de crianças), veja Russell et al, Appetite ( 2015) e Gibson et al, Obesity Reviews ( 2012.) Berge et al ( JAMA Pediatrics, 2013) descobriram que a alimentação desordenada era mais provável quando os pais enfatizavam o peso em vez de comer saudável. Curiosamente, Wolfson et al ( The Millbank Quarterly , 2015) descobriram que homens e mulheres atribuíam culpa e responsabilidade aos pais pela obesidade infantil, embora também sentissem que deveria haver "ação política mais ampla", como os programas escolares.
Cohen analisou casos legais nos quais os direitos específicos dos pais foram abordados; estes se enquadram nos aspectos de liberdade e privacidade da Décima Quarta Emenda. Ela observa que os tribunais "geralmente concederam grande deferência" aos pais. No entanto, este direito à privacidade pode ser contestado, quando há preocupação de que uma criança tenha sido negligenciada ou abusada, e as definições variam de acordo com o estado, mas caem "dentro do alcance previsto pela Lei de Prevenção e Tratamento de Abuso Infantil ( CAPTA) " de 1974. Há uma longa história de crianças sendo removidas quando foram severamente desnutridas; mais recentemente, algumas crianças extremamente obesas foram removidas da casa por negligência quando "a obesidade infantil se torna ameaçadora da vida" e existe um "interesse convincente na prevenção de danos". (Cohen, 2012) Além disso, muitos pais de crianças obesas são obesos e "Tratar o filho obeso de um pai obeso como negligenciado tem o efeito de criminalizar a obesidade entre os pais". (Cohen, 2012) Em um grande estudo, Trier et al ( PLOS One , 2016) descobriram que a prevalência de obesidade ou sobrepeso entre os pais de crianças e adolescentes que se apresentam em um programa de tratamento infantil podem chegar a 80%.
Os advogados Garrahan e Eichner (2012) se concentram na "necessidade crescente" de tribunais estaduais de intervir em casos de obesidade infantil quando os pais "negligentemente não atendem às necessidades médicas de suas crianças obesas mórbidas". Jones et al ( Trauma , Violence & Abuso , 2014), note que um estado pode ordenar a remoção de uma casa, mas deve "provar um perigo iminente para a saúde física ou a segurança de uma criança, determinar se é contrário ao bem-estar da criança permanecer em casa e fazer esforços razoáveis para evita a remoção ". Apenas recentemente, a sobrealimentação foi vista como tão" prejudicial quanto a subnutrição ". Além disso, observa que, com base em recentes processos judiciais," … a designação de obesidade infantil como forma de abuso ou negligência infantil está se tornando rapidamente legal A realidade nos EUA "Em outras palavras," a obesidade mórbida é essencialmente uma negligência nutricional ". Não é conveniente considerar os serviços de proteção infantil desde o começo como punitivos, mas sim educar e ajudar um família. Cohen (2012) faz o ponto, porém, que nem sempre é claro que remover uma criança para uma casa adotiva é necessariamente uma opção melhor. Siegel e Inge ( JAMA , 2011) descobriram que existem poucos dados que apoiam o uso de cuidados de acolhimento para crianças obesas e observam que os cuidados de acolhimento podem até ser um "ambiente obesogênico".
O ambiente obesogênico, porém, é potencialmente em todos os lugares. Por exemplo, se os governos locais puderem proibir os restaurantes de fornecer brinquedos gratuitos com refeições infantis que não atendam às diretrizes nutricionais estabelecidas? Quando San Francisco e o condado de Santa Clara aprovaram sua Portaria de Alimentos Saudáveis em 2010, foram acusados de promover um "estado de babá" paternalista (com preocupações de uma "inclinação escorregadio paternalista"), não muito diferente da resposta ao antigo presidente da prefeitura de Nova York, Michael Bloomberg proposta para limitar o tamanho dos refrigerantes. (Para mais informações sobre a proibição de tamanho de refrigerante da NYC, veja meu blog anterior.) A Portaria de Alimentos Saudáveis até chamou a atenção do The Daily Show com Jon Stewart (3 de janeiro de 2011): correspondente Aasif Mandvi recomendou que um "Crappy Meal" fosse equipado com a Tabela de Elementos Periódicos, instruções de CPR e uma figura de ação do então Diretor de Saúde e Serviços Humanos.
Conclusão : os clínicos devem ser "conscientes" do papel potencial de abuso ou negligência na contribuição à obesidade infantil (Viner et al, British Medical Journal, 2010), mas apenas porque uma criança não consegue perder peso sozinha não constitui uma negligência potencial ou Abuso. Afinal, programas de controle de peso para obesidade infantil não levam necessariamente a perda de peso. Por outro lado, há bandeiras vermelhas quando os pais não conseguem manter compromissos, se recusam a trabalhar com profissionais ou sabotar ativamente planos de tratamento de controle de peso. Além disso, é essencial que haja uma avaliação pluridisciplinar completa, abrangendo todos os aspectos do ambiente médico, físico e emocional da criança.
Para um excelente livro sobre crianças e comer, veja também a primeira mordida de Bee Wilson : como aprendemos a comer (2015).
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