Não é uma "notícia recente" que existe uma significativa insatisfação dos consumidores com os planos PPO da Covered California, devido à diminuição da inclusão da rede. No entanto, há um novo problema crítico com os planos PPO da Covered California que ainda não foram revelados.
Como CEO de um importante centro de tratamento de adolescentes para dependência e saúde mental em Los Angeles, é crucial que eu fique informado da cobertura da Califórnia coberta para planos HMO, PPO e EPO. Eu preciso estar bem informado sobre os prêmios, franquias, co-pagamentos, exclusões, máximos de bolso, requisitos de autorização prévia, reembolsos na rede e fora da rede, a lista continua.
Uma vez que a matrícula aberta para planos de seguro de saúde de 2015 através da Califórnia coberta começa em 15 de novembro de 2014 e termina em 15 de fevereiro de 2015, eu quero que meus clientes entendam claramente o que a compra de um plano de saúde de prata, ouro ou platina com a Califórnia coberta significa. Muitas famílias estão lutando para encontrar uma cobertura de saúde de PPO acessível e de qualidade que lhes permita flexibilidade e reembolsos mais altos (uma vez que as franquias foram cumpridas) para provedores fora da rede. Conhecer os fatos pode ajudar indivíduos e famílias a tomar uma decisão informada sobre a matrícula do plano.
Em 2013, muitos planos cobertos da Califórnia não revelaram seus valores de referência de reembolso durante o período de inscrição aberta. Assim, os consumidores que pensaram que poderiam comprar planos de PPO para procurar fornecedores fora da rede estavam em um despertar grosseiro.
Não só eles não sabiam que operadoras como a Blue Shield só reembolsariam reclamações fora da rede no "Valor Permitido" para serviços na rede (até que os documentos de seguro reais intitulados "Evidência de Cobertura" fossem disponibilizados para eles bem APÓS inscrição aberta), mas além disso, esses documentos de seguro "abrangentes" não revelaram a referência para o cálculo do "Valor Permitido".
Historicamente, os planos de seguro expressaram expressamente seus benchmarks de reembolso com base nas taxas "razoáveis e usuais" (Fair Database) ou em uma porcentagem do cronograma do Medicare.
Não é o caso de muitos planos, como os planos de PPO da Califórnia cobertos pelo Blue Shield, que não dizem nada sobre amarrar seu reembolso ao Medicaid (no mercado de câmbio não-Medicaid ACA) até que os créditos fora da rede recebam centavos no dólar. Isso deixa pacientes e suas famílias (assim como muitos provedores bem intencionados) para deduzir que os benchmarks do Medicaid devem ser aplicados aos seus planos.
Enquanto os consumidores podem perguntar sobre o reembolso antes de receber serviços fora da rede, nenhuma seguradora responderá a tais perguntas (e muito menos reconhecer sua referência geral) antes da inscrição no plano. Os consumidores estão sendo induzidos a se juntar sem acesso a informações essenciais.
Se você examinar o site da Califórnia coberta para inscrição em 2015, mais uma vez, não parece que exista um único Certificado / Evidência de Cobertura (o documento de controle, documento legal) publicado para qualquer plano baseado em troca (2014 ou 2015). O máximo que você encontrará são os documentos específicos do plano chamados "Resumo dos Benefícios e Cobertura", como o do "Ultimate PPO" do Blue Shield.
No entanto, falta um termo de cobertura material, a partir do "Resumo dos Benefícios e da Cobertura" – o benchmark de reembolso das seguradoras para os serviços internos e fora da rede – de modo que qualquer pessoa que pretenda confiar em PPOs para fora- Os benefícios da rede estão no escuro sobre o que eles estão comprando.
Além disso, os consumidores não entendem que um máximo "de bolso" de US $ 7000 para reivindicações PPO fora da rede, por exemplo, não é realmente um máximo de $ 7000 no bolso. Uma vez que as seguradoras como a Blue Shield amarraram seus pontos de referência de reembolso ao Medicaid (ou alguma porcentagem), eles consideram apenas seu "Valor Permitido" como credível para os máximos de desembolso.
Assim, se uma instalação fora da rede faturar em US $ 1000 / dia e a Blue Shield determina que o Valor Permitido (com base em seu benchmark atualmente não revelado) é de US $ 150 / dia e que o co-pagamento do paciente é, portanto, $ 15 / dia para um ( Plano de "Platina" ou 90%) PPO, a responsabilidade restante do segurado de US $ 850 NÃO contabiliza seu máximo de desembolso. Apenas os US $ 15 / dia contam para o seu montante de desembolso.
Em outras palavras, é quase inconcebível que qualquer máximo anual fora da rede, máximo de cada bolso, possa ser satisfeito antes de uma seguradora começar a pagar em 100% – e mesmo assim apenas em 100% do "Valor permitido". "
Então, efetivamente, os consumidores não têm como saber que eles estarão comprando planos de saúde de "prata, ouro ou platina" aos preços "diamantes" apenas para receber uma cobertura inferior que os deixa com uma enorme quantidade de dívida e despesa.
Na minha opinião profissional, os consumidores devem ser fortemente avisados sobre os PPOs na bolsa da Califórnia coberta, uma vez que eles estão essencialmente comandando um prêmio para o fascínio dos benefícios que os consumidores nunca vão se recuperar.
Embora não haja uma solução atual para esta questão, eu recomendo encarecidamente entrar em contato com a "Califórnia coberta" e os provedores de seguros para solicitar transparência quanto à cobertura dos planos que você considera comprar. Você é o consumidor e sua saúde, ou a de um ente querido, não deve ser colocada em risco.
