Embora todos os profissionais de saúde estejam cientes da persistente e constante preocupação e preocupação com os alimentos na anorexia nervosa – rejeição ou evacuação constante de alimentos – poucos se concentraram na natureza intrinsecamente obsessiva-compulsiva dessa preocupação. Ao contrário da verdadeira redução do apetite nos transtornos depressivos, há na anorexia uma recusa consciente e deliberada de alimentos. A falta de percepção correta de sinais corporais relacionados à fome é um desenvolvimento tardio no curso da doença, mas um fator impressionante de pré-inanição precoce é a percepção constante de sentimentos de fome leves a fortes. Além dessa consciência da fome, há uma preocupação persistente com a comida de maneira concreta na forma de contagem de calorias e imagens mentais dos alimentos.
A importância diagnóstica da presença de fome real na anorexia e o foco mental concreto na comida, tanto na anorexia quanto na bulimia relacionada envolvendo excessiva ingestão de alimentos e vômitos, não foram previamente apreciados, porque os sintomas, na superfície, não parecem ser pessoais. distorcida ou bizarra. Como esses pacientes, conscientemente e persistentemente, buscam a magreza, parece, a princípio, que eles estão voluntariamente tentando atingir uma meta. Entretanto, como na sintomatologia obsessivo-compulsiva clássica, envolvendo rituais involuntários de lavagem das mãos e idéias ruminativas, o objetivo envolve uma ruminação involuntária sobre os números calóricos e sobre a comida, e é experimentado como fora do controle dos indivíduos pelos próprios pacientes. Eles não conseguem parar de pensar em calorias ou em alimentos que gostariam de comer durante o dia. Eles estão preocupados com os desejos de comer os chamados “junk foods”, como sorvete, batatas fritas, doces e outros doces. Tais alimentos são considerados proibidos; elas são avaliadas negativamente e, assim, tornam-se tanto fortemente temidas quanto enganosamente desejadas. Nesse tipo de preocupação vívida e concreta, as pessoas que sofrem de transtornos alimentares exibem um pensamento obsessivo pelo qual mantêm as emoções e os desejos despertos, mas, como acontece com todos os sintomas obsessivos dos ruminantes, ainda sentem gratificações na imagem mental. Embora estudos recentes tenham mostrado algumas diferenças comportamentais e sintomáticas entre pessoas com anorexia nervosa e bulimia, particularmente a falta de consistência sobre a perda de peso na bulimia, o fator de preocupação obsessiva com imagens de alimentos é comum a ambas as condições.
A preocupação com o controle é difundida nas vidas, personalidades e sintomatologia das pessoas com transtornos alimentares.
Eles acreditam que podem controlar todos os tipos de atividades, especialmente as criativas (como dançarinas e performers). Diretamente envolvidos na busca incessante pela magreza, estão o controle do peso, o controle do pensamento e os rituais que são tentativas de obter controle sobre o meio ambiente. Há um fator de controle das funções intestinal e urinária, porque o uso de laxantes e diuréticos é uma característica constante dessas condições. Amenorréia ou ausência de períodos é uma conseqüência fisiológica da perda de peso severa, e também é freqüentemente experimentada como um controle bem-sucedido das funções corporais. As próprias pessoas anoréxicas estão frequentemente conscientes de suas próprias preocupações sobre o controle, e muitas vezes se ouve sua racionalização: “Eu controlo o que eu como e absorvo porque não posso controlar nada em minha vida.” Em vez de um insight, essa formulação é uma desculpa para o foco no controle, porque o verdadeiro impacto é o inverso – isto é, a anoréxica perde a verdadeira maestria de viver por estar tão preocupada com o controle em primeiro lugar. O controle severo da alimentação e funções excretórias leva a deficiência física e fraqueza, hospitalização e eventuais falhas nas relações interpessoais. Não há apenas uma atenção constante ao controle da quantidade precisa de ingestão de alimentos e peso preciso, ao desempenho do controle do exercício, bem como rituais alimentares que envolvem lugares especiais para comer e mastigação e regurgitação ritualísticas, mas o fator de controle permeia todos os aspectos do comportamento da pessoa. Emoções são cuidadosamente controladas e reguladas, e a perda de controle do afeto ou emoção é um medo persistente. Essas pessoas são notoriamente sensíveis a qualquer outra pessoa que lhes dite algo sobre seus corpos, e elas devem estar encarregadas de quando comem, dormem ou choram. A alimentação intratubal forçada, que muitas vezes se torna necessária, é experimentada como uma derrota total e perda de controle. Se eles entrarem em terapia comportamental, na qual o terapeuta introduz recompensa e punição controladoras, eles o fazem com o maior medo e receio de abandonar seu próprio controle. A preocupação com o controle é um fator central e a ideação obsessiva é uma tentativa de obter controle sobre os impulsos.
Juntamente com a estrutura de caráter defensivo dos transtornos obsessivo-compulsivos, os padrões típicos de comportamento incluem os seguintes: perfeccionismo, excesso de ordem e limpeza, e atenção meticulosa aos detalhes. Teimosia e rigidez são muito proeminentes e são fatores importantes na dificuldade em efetuar mudanças com pessoas anoréxicas ou em tratá-las com sucesso.
Eles resistem a todos os esforços para interferir em sua busca persistente de magreza, ou suas idéias sobre seus corpos e sobre si mesmos. A escrupulosidade, a justiça própria e a avareza também estão freqüentemente presentes, embora a avareza às vezes seja escondida, ou substituída, por uma auto-indulgência gastadora. Outras características menos específicas da estrutura do caráter obsessivo-compulsivo são o negativismo, a rebeldia e a intensa dedicação à atividade física. O negativismo é óbvio no princípio de se recusar a comer, e na resistência a todos os esforços positivos de outros para reinstituir uma dieta saudável. A rebeldia não é tão flagrante com essas condições quanto com a quebra de leis e o consumo de drogas pelos adolescentes, mas não menos dramática é a imagem do adolescente conformado, bem-comportado, obediente e de alto desempenho que repentinamente desafia os esforços dos pais alimentando. O paradoxo da pobre menina rica que se recusa a participar da generosidade da mesa da família e a virtual ausência de distúrbios alimentares em locais desprivilegiados – por exemplo, favelas de Porto Rico, Índia e Nova York – são testemunho suficiente do fator de rebelião. As alternâncias entre complacência e rebelião, assim como o comportamento excessivamente complacente, que é sutilmente rebelde e hostil em sua natureza, estão presentes como típicas características obsessivo-compulsivas. A imagem de um alto nível de atividade física e motivação para o exercício, exigindo altos níveis de energia em face de fraqueza e magreza severas, resulta do impulso compulsivo de se superar e ter sucesso no projeto de perda de peso de uma maneira virtualmente sobre-humana.
As pessoas com transtornos alimentares usam laxantes em um horário ritualístico regular e de longe muito além de qualquer efeito realista concebível sobre a perda de peso. Isto é baseado na observação de que a purgação causa perda de água e alguma redução imediata de peso. O fato de ser um meio ineficaz de controle de peso a longo prazo é evidente na curta duração dos efeitos. Os diuréticos também são usados de maneiras ritualísticas e excessivas. Esses sintomas destacam a grande interrupção da fase de controle (3-6 anos) do desenvolvimento infantil, em vez de uma ruptura mais superficial da fase anterior de foco na alimentação. Preocupações sobre o controle e a modulação da agressão e da raiva substituem o foco aparente no apego e nutrição relacionado à alimentação e ingestão.
Entre as mulheres jovens da cultura ocidentalizada em particular, a magreza e escrupulosidade sobre comida e alimentação também tomaram conta dos tempos modernos como valores dominantes de conquistas e campos de batalha da competição. Em tal clima social, a pessoa intensamente orientada para o sucesso, com uma estrutura de caráter obsessivo-compulsivo, desenvolveu um novo quadro sintomático e uma síndrome moderna.
A comida nessa cultura é abundante e a alimentação apenas pelo prazer é enfatizada. Classificações de valor de alimentos “bons” e maus e crenças quase mágicas nos atributos gratificantes e benéficos da alimentação são difundidos. O adolescente obsessivo-compulsivo já está vitalmente preocupado com questões de bondade e maldade, e a aceitação ou rejeição da comida se torna a arena simbólica do conflito. Por causa da ênfase cultural e de pares na magreza, a rejeição de alimentos é uma conquista negativa tão importante e tão criticamente buscada que pode levar a sequelas físicas sérias e até a morte.
Reconhecer o papel intrínseco dos padrões obsessivo-compulsivos no quadro moderno do distúrbio alimentar ajuda a esclarecer alguns dos problemas de tratamento nessas condições. Os padrões obsessivo-compulsivos têm sido historicamente difíceis de tratar, seja por meio de métodos psicológicos, sociais ou biológicos. Abordagens de modificação de comportamento correm o risco de substituir sistemas de recompensa e punição compulsivos ligeiramente mais adaptativos pelos rituais alimentares e alimentares. No entanto, um reconhecimento esclarecido e foco nas defesas obsessivo-compulsivas e na estrutura do caráter, através de vários tipos de psicoterapia, medicação ou outros meios, podem melhorar a doença e potencialmente salvar vidas.
