Uma carta datada de 8 de junho de 2011 trouxe as respostas do chefe da força de tarefa do DSM-5 David Kupfer e do representante público do DSM-5 , James McNulty, para uma carta que enviamos antes da conferência telefônica de 4 de maio que eles tinham estabelecido para o propósito declarado de receber comentários de grupos de consumidores / sobreviventes e grupos que representam famílias de pessoas que foram rotuladas de forma psicológica.
As cabeças do DSM faturaram a chamada em conferência como uma expressão de sua abertura para a entrada do público, mas, como contei em três ensaios sobre este blog, "o que? Os psiquiatras agora definem a "abertura"? "(Partes 1 e 2)" e "Os novos comentários do DSM-5 Heads revelam falta de compaixão e respeito pela ciência" [1], as esperanças de abertura real foram precipitadas pelo que aconteceu naquela chamada .
Quando a carta chegou, foi uma surpresa agradável e criei minhas esperanças de que contivesse algo reconfortante, alguma indicação de que a Task Force decidiu ser mais aberta, mais cientificamente responsável e mais humana em seu trabalho. Lamento dizer que não.
David Oaks, Diretor Executivo da MindFreedom International (MFI) [2], pediu a Frank Blankenship e eu para se juntar a ele no chamado como representantes da IMF, que é uma organização de sobreviventes psiquiátricos e outros que trabalham em educação e ativismo sobre os direitos humanos no sistema de saúde mental.
Antes da chamada, Oaks, Blankenship e eu enviamos uma lista de perguntas [3] para Tamara Moore, a mulher identificou como organizando isso, que depois reconheceu que ela trabalhou para uma empresa de relações públicas contratada pelo DSM-5 . Não nos disseram quem seriam os participantes na chamada, então não tínhamos chance de tentar coordenar para usar a única hora que recebemos para a chamada. E depois da chamada, a Sra. Moore recusou meu pedido de que ela enviasse a todos os participantes e nossa informação de contato para todos nós. Foi-nos dito que havia 20 pessoas ligadas, mas apenas seis pessoas não- DSM tiveram tempo para fazer perguntas muito breves, então não posso dizer-lhe quem eram os outros. Quando enviei um email às nossas perguntas antes da chamada, solicitei que ela as enviasse antecipadamente a todos os participantes, com uma cópia para mim. Ela não respondeu, mas depois, quando perguntei o que aconteceu, ela disse que as enviou apenas para as pessoas do DSM envolvidas e se recusaram a enviá-las para outra pessoa.
Imagine minha surpresa quando chegou essa carta de 8 de junho do Dr. Kupfer e do Sr. McNulty. É uma abertura refrescante no processo do DSM-5 , cujas cabeças da Task Force das edições anteriores do DSM , Robert Spitzer e Allen Frances (Dr. Frances escreve um blog para Psychology Today ), criticaram publicamente por sua corrupção secreta. Por exemplo, embora as edições anteriores também tenham sido caracterizadas por algum ocultação e falsas declarações [ver 4 para alguns exemplos], parece que os membros do DSM-5 Task Force foram os primeiros a serem obrigados a jurar manter as deliberações secretas. Decisão interessante para um corpo cujos representantes reivindicam uma base científica para seu trabalho e cujos produtos afetam centenas de milhões de pessoas, muitas vezes arruinando suas vidas.
Antes de voltar para o conteúdo da carta de 8 de junho, deixe-me notar que o título de McNulty inclui a informação de que ele é um ex-presidente da Aliança Nacional para Mentally Ill, uma organização que fez algumas coisas boas (e varia muito de região para região), como a remoção de alguns dos culpados pelos pais injustificados (que na maioria das vezes são responsáveis pela mãe) para os problemas emocionais da prole, mas que são fortemente financiados por empresas farmacêuticas.
De acordo com a política de abertura da DSM-5 Task Force, quero deixar aberto o conteúdo de sua carta e mencionar algumas das minhas preocupações em curso em resposta a ela.
Kupfer e McNulty começam por escrever que "Todos queremos que o DSM-5 seja um livro fundamentado na melhor ciência e na maior eficácia terapêutica para clínicos e pacientes". Sem comentários.
Na nossa carta de 1º de maio, perguntamos por que eles estão apressados em publicar a próxima edição do manual em 2013, à luz do grande número e da gravidade das preocupações legítimas que foram levantadas sobre o processo e os conteúdos. Eles pareciam pensar que estavam respondendo a essa pergunta escrevendo que o processo estava acontecendo há 14 anos, envolvendo 500 especialistas, produzindo muitas revisões da literatura e que foram discutidos em 120 conferências, além de serem colocados em seu site. Eles descreveram isso como uma abertura que é "sem precedentes em todos os remédios". Se eles são tão abertos, por que eles simplesmente colocam todos esses acordos de confidencialidade na trituradora?
O que eles disseram na teleconferência em resposta a esta pergunta era que eles precisavam publicar até 2013, porque "Temos que ter um novo sistema de diagnóstico que esteja pronto para [a Classificação Internacional de Doenças] ] que irá usar um todo novo sistema de numeração. O CID-10 não define quais são esses distúrbios, simplesmente lista os nomes. Assim, para a nossa comunidade clínica, nós realmente temos que fornecer esse tipo de orientação ". O psicólogo Gary Greenberg, que escreveu extensivamente sobre o manual [5], escreveu-me em emails nos dias 7 e 9 de maio deste ano que" o problema real , como sempre, é dinheiro. "O próximo CID está bem encaminhado, e se o novo manual psiquiátrico não aparece rapidamente, então os terapeutas podem simplesmente usar o CID , o que não custa nada. Observa que o Dr. Greenberg, o APA (sob a liderança do valente Presidente Nada Stotland) decidiu parar de aceitar o dinheiro da companhia de drogas, por isso está preocupado com a renda e "O DSM-IV e livros relacionados (TR, livro de casos, etc.) ganhou mais de 100 milhões de dólares para a APA ".
É impossível não se perguntar se o prazo de publicação é uma decisão de marketing ("Vamos começar o nosso manual pronto para compra, assim que o próximo CID estiver fora".), Porque não é hora de produzir um documento verdadeiramente científico apenas uma vez que existe Uma base científica sólida para isso? Desde os Drs. Spitzer e Frances descreveram as edições que eles editaram como falhas profundas quando se trata de ciência (e eles não chegaram perto de abordar a magnitude das falhas ou a devastação para a vida de inúmeros seres humanos que resultaram deles) e é claro que o processo de redação desta próxima edição permanece pelo menos tão político e cientificamente irresponsável como a escrita dos anteriores, quero perguntar novamente: "Qual é a sua precipitação?"
Kupfer e McNulty observaram que o segundo período de abertura de seu site para comentários públicos era terminar em 15 de junho, mas que, uma vez que eles concluíram os ensaios de campo que eles planejaram, terão um terceiro desses períodos para comentários públicos, mas eles não dizem quando ou por quanto tempo, nem eles dizem como esses comentários estão sendo usados. Os ensaios de campo realizados para edições anteriores do manual foram mal feitos, e seus resultados não foram usados para melhorar substancialmente a qualidade científica do conteúdo do manual. Só posso dizer neste momento que ficarei surpreso e encantado se de repente ensaios de campo com base nas questões de maior importância, derivadas de forma sólida, escolhidas com o bem-estar e a recuperação dos pacientes, projetadas e executadas de acordo com as melhores metodologias, e interpretado de forma responsável.
Há dias gelados em julho, então deixe-nos assistir e esperar, esperando que este trabalho seja bem feito e os resultados serão usados ao serviço dos pacientes. Mas deixe-nos lembrar que anunciar que eles estão fazendo testes de campo serve seu propósito de criar uma aura de precisão científica em torno de todo o projeto. Essa aura não é merecida, porque seus ensaios tenderam a consistir em verificar se os critérios aqui e aí deveriam ser ajustados ou onde há sobreposição entre listas de sintomas e não bons, exames científicos, por exemplo, se dois terapeutas tendem a dar o mesmo diagnóstico para o mesmo paciente (os números de seus próprios estudos têm sido pobres a esse respeito). Sem um acordo muito alto entre os terapeutas, simplesmente não há base científica para o diagnóstico. Pense nisso: se o Dr. X disser que o paciente possui Disorder Q, e o Dr. Y diz que o mesmo paciente possui o Disorder Z, então tratamos o paciente com base na escolha do Dr. X ou no Dr. Y? Como decidimos? Nós jogamos uma moeda?
O termo técnico para o que acabei de descrever é a falta de confiabilidade (acordo entre terapeutas) e sem confiabilidade, não há validade para os diagnósticos. Ou eles não têm sentido, ou só podemos adivinhar o que eles podem significar.
Em nossa carta, pedimos que incluíssem em seu manual um aviso Black Box. Nós escrevemos:
"Dado o poder e a influência do DSM , o DSM-V incluirá alertas para os terapeutas sobre os muitos tipos de danos que podem resultar apenas da recepção de qualquer diagnóstico psiquiátrico, e incluirá sugestões concretas sobre maneiras pelas quais os terapeutas podem ajudar a minimizar a danos que podem resultar? Como um começo, sugerimos que você inclua o seguinte aviso, Black Box na próxima edição:
"As editoras da DSM não pretendem que este manual seja a base para qualquer decisão profissional ou legal que possa limitar a liberdade ou discriminar qualquer indivíduo que receba um diagnóstico de transtorno psiquiátrico".
Kupfer e McNulty escreveram que a edição atual do manual contém uma Declaração de cautela que "envia um sinal importante" para quem usa e que recebem sugestões para melhorá-lo. Eles não pareciam notar que fizemos uma sugestão muito específica para melhorá-lo. Esperamos que incorporem a nossa sugestão, porque, como escrevi aqui anteriormente [1], na teleconferência expressaram espanto sobre como os diagnósticos psiquiátricos foram utilizados nos tribunais. Você conhece essa linha no filme "Casablanca", quando um oficial corrupto da lei afirma falsamente que ele está "chocado, chocado" ao saber que há jogos de azar acontecendo?
Nós expressamos dúvidas sobre o grande anúncio de que toda a próxima edição pode ser organizada de acordo com um sistema multidimensional, segundo o qual cada paciente seria classificado em cada uma das dimensões escolhidas. Existe um intenso debate entre os pesquisadores sobre a validade e a utilidade de muitas dimensões, e não há absolutamente nenhuma razão para acreditar que seja útil classificar todos com qualquer tipo de problema emocional como ocupando vários pontos em todas as mesmas dimensões. Além disso, a implementação desse sistema aumentaria a aura injustificada de precisão científica que o manual teria, e haveria um sério risco de atrair a atenção do clínico e do paciente para longe de informações importantes sobre a vida e o funcionamento do paciente que não acontecessem para cair numa dessas dimensões. Já está claro que o grande número de categorias DSM na edição atual, cada uma incluindo uma longa lista de critérios, leva o foco de muitos clínicos para a pergunta: "Qual matriz das 374 categorias se encaixa melhor com este paciente?" Quando isso muitas vezes está longe da melhor maneira de entender o tipo de ajuda que esse paciente precisa. [6]
Posso publicar muito brevemente a Parte 2 deste ensaio.
[1] http://www.psychologytoday.com/blog/science-isnt-golden/201105/what-psyc…, http://www.psychologytoday.com/blog/science-isnt-golden/201105/what- psyc … e http://www.psychologytoday.com/blog/science-isnt-golden/201105/dsm-5-hea…
[2] http://www.mindfreedom.org/
[3] A lista completa de nossas perguntas será incluída na Parte 2 deste ensaio.
[4] Paula J. Caplan. (1995). Eles dizem que você está louco: como os psiquiatras mais poderosos do mundo decidem quem é normal. Addison Wesley.
e
Paula J. Caplan e Lisa Cosgrove (Eds.) (2004) Bias in Psychiatric Diagnosis. Lanham, MD: Rowman e Littlefield.
[5] http://www.garygreenbergonline.com/media/wired.pdf
[6] Jeffrey Poland. (2004). Bias e esquizofrenia. Em Paula J. Caplan e Lisa Cosgrove (Eds.), Bias in Psychiatric Diagnosis. Lanham, MD: Rowman e Littlefield, pp. 149-61.
Jeffrey Poland & Paula J. Caplan. (2004). A estrutura profunda do viés no diagnóstico psiquiátrico. Em Paula J. Caplan e Lisa Cosgrove (Eds.), Bias in Psychiatric Diagnosis. Lanham, MD: Rowman e Littlefield, pp. 9-23.
© Copyright 2011 Paula J. Caplan Todos os direitos reservados
