Comprometidos: a batalha sobre o cuidado psiquiátrico involuntário
por Dinah Miller, MD e Annette Hanson, MD
Avaliado por Lloyd I Sederer, MD
Os americanos agem como se tivessem uma aliança que lhes exigisse liberdade e privacidade consideráveis. Essas garantias, às vezes e em minha opinião, excederam outras garantias, como a segurança pública e a saúde do público – às vezes até o senso comum.
Para a prática da psiquiatria, isso significou restrições substanciais ao atendimento clínico de pacientes muito doentes, com impacto claro sobre eles, suas famílias e suas comunidades. Os motivos de batalha foram desenhados, especialmente nas últimas décadas, entre aqueles que exigem liberdade e privacidade para pacientes psiquiátricos e aqueles que defendem uma liberdade razoável de ação nessas arenas para melhor atender os pacientes, as famílias e o público.
A liberdade refere-se ao direito de se libertar de restrições sociais, neste caso compromisso involuntário para hospitais e na comunidade, bem como tratamentos involuntários. A privacidade refere-se ao direito de uma pessoa para que outros não conheçam seus pessoais e, neste caso, informações médicas – incluindo membros próximos da família, a menos que seja dado o consentimento ou em situações de emergência.
Nenhum outro problema em saúde mental parece inflamar chamas tão grande e persistente quanto a liberdade e a privacidade. Quando eu era residente, muitas décadas atrás, os médicos podiam fazer o que queriam em admitir e tratar pacientes psiquiátricos contra sua vontade – muitas vezes, independentemente dos desejos do paciente. Foi uma medicina muito mais condescendente, "médico conhece melhor" que foi desfeita por ativistas psiquiátricos, no início do Dr. Thomas Szasz (um mentor e amigo meu, agora falecido) com seu livro disruptivo The Myth of Mental Illness .
Muitos outros libertários civis seguiram; então os advogados e os tribunais se envolveram. Avanço rápido para hoje, onde pode ser mais difícil, alguns dizem, admitir, tratar involuntariamente e reter (involuntariamente) cuidados na comunidade, já que é admitido no Harvard College. E outros possuem opiniões como apaixonadas em formas polares e tornaram-se parte integrante dos esforços para proteger esses direitos.
De fato, o pêndulo balançou – e precisava – do poder irrestrito de médicos e hospitais para fazer o que pode ao direito dos pacientes dizer não ao tratamento, a menos que um tribunal mandar tal intervenção. Mas ele se moveu demais? O que é bastante claro é que quase ninguém está satisfeito, de qualquer lado do "campo de batalha", com a maneira como estão. Mas onde pode existir o equilíbrio?
Esta é a importante questão e desafio que os Drs. Miller e Hanson assumiram o que é excepcionalmente inteligente, claro, legível e bem pesquisado. Eles têm um POV (ponto de vista), que eles expressam no início e se entrem na narrativa do livro: eles exigem "… o uso judicioso e limitado de cuidados psiquiátricos involuntários e humanos, como último recurso, depois de cada tentativa ter sido feito para engajar cuidadosamente os pacientes em serviços acessíveis, gentis e abrangentes de forma voluntária "(p. xx).
O debate depende, é claro, de quão rigorosos e limitados são definidos e atuados. A habilidade dos autores para explorar as respostas a essas questões fundamentais dá ao livro uma excelente reflexão e substância. E eles, assim como todos os outros, enfatizam que os serviços de saúde mental (e distúrbios de substância) neste país estão gravemente subfinanciados, escassez de pessoal e variam enormemente na qualidade e amabilidade dos cuidados prestados.
Seu livro descreve primeiro os argumentos "para" e "contra" para tratamentos involuntários. Eles tomaram as autoridades do país sobre esses assuntos, para que possamos obter acesso às fontes mais claras e mais informadas. Em seguida, vem uma seção sobre "Direitos Civis", onde aprendemos sobre a história e processos de leis de compromisso. Os autores voltam a atenção para os hospitais (hospitais gerais, públicos e privados) e a entrega de sala de emergência, hospitalização, crise e atendimento ambulatorial. Eles lidam com isso (de fato, todos os materiais) de forma baseada em histórias com abundantes exemplos clínicos reais, usando pseudônimos para proteger a privacidade. É como se estivéssemos lá para compartilhar os dilemas que pacientes, famílias e clínicos enfrentam de forma profunda e incerta.
Um exemplo terrivelmente irônico que eles fornecem (p. 157), enfrentados por muitos médicos e hospitais em alguns estados (as leis estaduais variam), é que mesmo quando alguém pode ser involuntariamente cometido, é de fato bastante perigoso para si ou para outros, eles não são obrigado a receber tratamento; como resultado, nenhum tratamento pode ser prestado a menos que uma segunda ação judicial seja realizada com sucesso deixando o paciente bloqueado e incapaz de ser descarregado.
O assunto crítico e contencioso do compromisso ambulatorial involuntário é o assunto da próxima seção. O uso desta restrição contínua em liberdade exibe uma paisagem desigual em todo o país (embora exista em 45 estados), e mesmo quando existe, pode não ser adequadamente financiado ou o acesso real aos serviços é suficiente. A próxima seção examina os conceitos de "Um Perigo para si ou para os outros". Eles não se assustam ao assumir os assuntos das armas, a violência entre pessoas com doenças mentais graves, assassinatos em massa e as pessoas que levam suas vidas – uma tragédia evitável que aumenta ano após ano, e a única das dez principais causas evitáveis de morte que não diminuiu nos últimos dez anos.
Eles demonstram que os fatores mais robustos que impulsionam a violência não são simplesmente a presença de doenças mentais graves, mas o uso de álcool e drogas, a idade mais jovem, os traços de personalidade psicopata, sendo masculinos e vivem na pobreza. O maior preditor de violência é uma história de violência. Em outras palavras, as soluções que podem diminuir os assassinatos em massa não podem ser alcançadas ao selecionar pessoas com doenças mentais, o que continua a ser um refrão que ouvimos dos políticos e porta-vozes da indústria de armas.
O meu breve resumo aqui não faz justiça à amplitude e à profundidade de suas explorações e explicações de tratamentos involuntários e o complexo de forças sociais, econômicas, políticas e ideológicas que envolvem esse tema. Eles nos deixam com uma mensagem final sobre como o "campo de batalha" pode ser transformado. Eles sabem a enormidade dessa transformação e afirmam que as mudanças necessárias serão incrementais, são possíveis, e não apenas salvará vidas, mas proporcionará vidas mais completas e mais gratificantes para aqueles com doenças mentais e suas famílias. Essa é uma batalha que vale a pena lutar.
O Dr. Lloyd Sederer é um psiquiatra e médico de saúde pública. As opiniões oferecidas aqui são inteiramente suas. Seus últimos livros são Melhorando a Saúde Mental: quatro segredos em visão simples (2017) e controvérsias na saúde mental e as dependências (2017). Seu livro sobre drogas na América será publicado pela Scribner (Simon & Schuster) no início de 2018.
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