Recentemente vi um paciente que ilustrou bem algumas das questões de diagnóstico discutidas no meu blog intitulado Misdiagnosis of Bipolar Disorder . O caso ajuda a apresentar vários dos problemas que muitas vezes levam a diagnósticos errados ou até mesmo maus-tratos – o suficiente, então pensei que seria útil fazer uma apresentação de caso com uma discussão sobre os problemas de diagnóstico. O paciente concluiu recentemente uma avaliação clínica inicial de duas horas e meia. Alguns fatos de casos foram alterados para proteger a identidade do indivíduo. Também pode ser útil dar uma olhada no meu blog postou dois blogs atrás.
Antecedentes da instabilidade do humor:
Katarina é uma mulher russa de 28 anos que vive com seu noivo e é empregada como paralegal.
Katarina apresenta instabilidade do humor que começou em seus 20 anos após a graduação da faculdade. Ela lembra que, na adolescência, ela teve períodos de tempo onde ela exibiu uma exuberância – "um entusiasmo para a vida" – que achou que era intensamente prazerosa, mas visivelmente maior que o que estava presente para a maioria de seus pares. Ela também informou que intermitentemente "ouviu uma voz em sua cabeça" de uma mulher chamada Paulina. Katarina afirmou: "A voz sempre foi positiva – mais como um super-ser ou um anjo que me guiou". A alucinação auditiva cessou depois de alguns anos e não retornou de nenhuma outra forma. Enquanto Katarina concluiu que sua experiência era única, no momento em que ela não percebeu que algo estava errado. Sua intensidade positiva e sua identificação com um super-ser foi algo que ela simplesmente identificou como uma parte por excelência de sua identidade.
Nos poucos anos após a graduação da faculdade, Katarina teve a sorte de encontrar emprego em um escritório de advocacia com sede em Chicago. O cargo pagou bem e permitiu que ela se tornasse auto-sustentável pela primeira vez em sua vida, ao mesmo tempo que lhe proporcionava um estilo de vida onde apreciava a experiência de estar fora da pressão acadêmica de uma universidade elitista do Nordeste. Participar com amigos foi uma experiência frequente e Katarina descobriu cada vez mais que o seu álcool e álcool alimentado com cocaína continuaria até as primeiras horas de AM e ela poderia comparecer ao trabalho no próximo dia com pouca ou nenhuma fadiga. Katarina também descobriu que seu início dos anos 20 era um momento de aumentar a energia sexual. Suas festas noturnas resultariam em sua conexão com um homem apenas para reconhecer que ela tinha pouco interesse emocional em continuar a relação além da manhã seguinte. Ela afirmou que às vezes sentia que ela era conduzida por sua energia sexual intensa e os homens eram como objetos para serem usados para ajudá-la a descarregar o que experimentava como energia excessiva e distrativa.
As explosões de intensidade da Katarina durarão dois ou três dias no máximo. Ela geralmente achava que eles eram seguidos por um acidente depressivo onde toda a intensidade energética havia desaparecido. Ela se sentia esgotada, vazia e emocionalmente achatada. Percepções de auto-mudança em direção a inadequação e inutilidade. Às vezes, ela precisaria ligar para o trabalho porque não tinha energia suficiente para sair da cama e enfrentar o dia.
Em seus pontos mais baixos, o suicídio sentiu-se como uma opção viável. Ela teve duas experiências em que ela overdose em analgésicos de opiáceos. Ambos os episódios eram impulsivos e sem intenção clara de se matar. Um requisitou tratamento de sala de emergência quando um amigo a encontrou desmaiar e não respondeu ao chegar no apartamento de Katarina para buscá-la para uma data de treino matinal. Katarina relata que esses episódios depressivos podem durar até uma semana. Eles geralmente foram limpos sem nenhum motivo aparente. Um dia, ela acabaria de despertar e reconhecer que estava se sentindo melhor. Ela faria o possível para retomar suas responsabilidades diurnas, limpar qualquer bagunça criada por sua instabilidade no humor e restabelecer alguma aparência de normalidade. Isso poderia durar várias semanas, mesmo às vezes por uma temporada de primavera ou verão (a queda e o inverno eram mais difíceis), até que as coisas se acendessem novamente e sua intensidade energética começaria a levá-la de volta.
Uma parte interessante da história de Katarina é a descrição dela da presença versus a ausência de gatilhos que ativariam seu ciclismo energético. Às vezes, seu humor aumentaria porque ela recebeu algumas boas notícias – geralmente algo como seu chefe dizendo a ela que fazia um bom trabalho, ou ela faz planos para fazer algo novo e emocionante com os amigos. Ela afirma que "é como se tudo se tornasse maravilhoso e eu pensaria que eu tinha a melhor vida do mundo".
O mesmo tipo de elevação poderia ocorrer sem uma boa razão. "Seria apenas uma espécie de chegada, mas também parece sair do nada". Em outras palavras, não havia precipitantes situacionais identificáveis. A energia e o comportamento pareceriam semelhantes, mas houve uma exceção notável. Quando a elevação do humor de Katarina era sensível a eventos estimulantes ou prazeres antecipados, ela se sentiria coquete e desejava a atenção dos homens, mas ela definitivamente estava interessada em "ter alguém mostrando interesse por ela". Ela fantasiava ter um namorado em andamento. Mas naqueles momentos em que sua energia aumentaria sem precipitação clara, era muito mais física e de natureza sexual. Ela definitivamente queria sexo e o indivíduo específico com quem ela tinha não era tão importante, o que era bem diferente de querer um namorado! Katarina não refletiu realmente sobre essa distinção entre seus estados energéticos até as questões de avaliação que lhe foram colocadas durante nossas reuniões iniciais.
Um tipo semelhante de distinção estava presente com os estados deprimidos de Katarina. Quando suas elevações estavam ligadas a algo específico ocorrendo em sua vida, suas depressões subseqüentes assumiram um tom de solidão, tristeza, perda e necessidade insatisfeita. Ela odiava essa experiência e às vezes até cortava ou queimava para interromper sua consciência de sua dor. No entanto, quando seu humor deprimido parecia sair do nada, o declínio do humor de vários dias que se seguiu tinha mais o sentimento de esgotamento, planicidade e vazio. Não era que Katarina ansiava pelo cumprimento que estava ausente, mas mais que não se preocupava com nada.
O corte e / ou a queima de Katarina era uma estratégia de intervenção que funcionava temporariamente para ela e ela diz que ela ainda às vezes recorre a si mesmo quando seus outros esforços para controlar as emoções depressivas não conseguiram.
Pelo meio da década de 20 de Katarina, ela começou a namorar com um analista de sistemas masculino que era alguns anos mais velho do que ela. Eles se mudaram juntos após cerca de um ano e eles planejam se casar na primavera de 2016. Os primeiros anos de relacionamento eram bons. Eles gostavam de socializar com amigos e Katarina geralmente achava que seu humor era mais suave. Ela notou alguns breves períodos de um ou dois dias, mas apenas os escreveu para "ser seu eu peculiar". Por volta do 3º ano, Katarina percebeu que, juntamente com alguma excitação diminuída sobre o relacionamento, ela começou a sentir-se irracionalmente com ciúmes em relação a outros amigas ou conhecidos de seu noivo. Estava convencida de que seu noivo estava aborrecido com ela. Além disso, quando ele teve que viajar como parte de seu emprego, ela se viu "sentindo falta dele desesperadamente" e obcecando o que ele poderia estar fazendo com outras mulheres enquanto ele estava longe dela.
Quando Katarina tinha 25 anos, ela e seu noivo se mudaram para Charlottesville, VA, devido a uma mudança na configuração do emprego do noivo. Ela também foi capaz de obter uma nova posição como um paralegal. Katarina gostava da atmosfera da cidade menor de Charlottesville, mas também representava uma forte perda de sua comunidade de amigos baseados em Chicago. Ela descobriu que as novas amizades foram mais lentas para se desenvolver do que o que experimentou durante os 20 anos mais cedo em um ambiente mais urbano.
Katarina começou a beber novamente – mais do que apenas casualmente. Ela também desenvolveu uma freqüência cada vez maior de dificuldades de sono, pois seus inseguros pensamentos ansiosos muitas vezes interferiam com a capacidade de adormecer. Ela voltou ao amplo padrão de instabilidade que era mais característico de seus 20 anos adiantados, somente agora sua consciência de sentir-se fora de controle não era tão facilmente mascarada pelo estilo de vida festivo de seus anos mais novos.
A energia elevada de Katarina e a sua maior libido (desejo sexual / energia sexual) continuaram a ocorrer intermitentemente, só agora ela dirigiria sua energia sexual para o noivo dela. Enquanto ele gostava de sua sexualidade, ele também lutou com a inconsistência do humor de Katarina e a raiva intensa que sentia sempre que ele tinha que deixá-la ou quando percebeu que ele estava atraído por outras mulheres.
Às vezes, quando Katarina estava "acima", ela gastaria excessiva e impulsivamente – muitas vezes em roupas reveladoras e acessórios brilhantes. Ela disse que a impulsividade tendia a acompanhar aqueles momentos em que sua libido era elevada. Ela relata que tanto a sexualidade quanto os gastos foram provocados por sua necessidade de descarregar a energia para diminuir sua experiência de pressão interna. Se ela estivesse alta e seu noivo estava fora de negócios, então os gastos se tornaram sua gratificação substituta. Ela também admite que em várias ocasiões ela se aproximou de ser sexual com conhecidos casuais ou mesmo estranhos. Ela afirmou: "Às vezes, quando estou acordado, me sinto possuído por uma espécie de força que é muito física, hedonista e amedrontadora".
Houve também momentos em que as elevações de Katarina eram tão evidentes que seu comportamento se tornou preocupante com aqueles em seu local de trabalho. Um dia, seu gerente no escritório de advocacia onde trabalhou deu seus comentários de que ela parecia inadequadamente agitada e alta com seus colegas de trabalho. Ele sugeriu que ela demorasse alguns dias para se recuperar. Duas semanas após esse incidente, ela perdeu três dias de trabalho devido a um episódio de depressão sustentada. No geral, ela percebe que sua depressão estava presente por cerca de 10 dias a duas semanas.
Durante os últimos meses, Katarina tomou conhecimento do aumento do ciclo de humor. Antes dos últimos dois meses, ela provavelmente teve 7 ou 8 elevações de humor nos últimos dois anos. Ela agora percebe que seu humor está mudando semanalmente, às vezes até mais rapidamente. Ela também relata episódios mais freqüentes onde ela despertará às 2:00 ou 3:00 da manhã e não poderá voltar a dormir. Quando isso ocorre, muitas vezes ela não está cansada no dia seguinte.
Antes de procurar tratamento, Katarina havia feito algumas leituras sobre sintomas de transtorno bipolar. Ela agora procurava determinar se seus sintomas podem corresponder ao diagnóstico. Ela também não entendeu seu inveio intenso, bem como as dificuldades que teve quando sua noiva estava fora de negócios. Ela afirmou que estava preocupada que ela estivesse arruinando o relacionamento e ela tinha medo sobre o que poderia estar errado com ela.
Problemas de déficit de atenção:
Quando Katarina tinha 10 anos, foi diagnosticada por um psicólogo da escola como tendo transtorno de déficit de atenção, tipo não-hiperativo. Os pais dela não queriam que ela fosse medicada. Na aula, ela teve dificuldade em permanecer no tópico. Ela se afastaria, sonhava e não fazia o trabalho escolar. Esta era geralmente a fonte de conflito entre ela e seu pai. Ela era uma aprendiz lenta, apesar do forte desempenho em testes padronizados. Katarina começou a desenvolver uma sensação de si mesma como um "underachiever que não tentou o suficiente".
Por seu segundo ano no HS, ela convenceu o pai para permitir que ela tentasse uma receita de medicação para ver se isso fazia diferença no desempenho acadêmico. O pai concordou e seu pediatra prescreveu Adderall 10 mg, de manhã e meio da tarde. No meio do segundo ano de Katarina, ela foi colocada em aulas AP, onde ela estava conseguindo o As. Katarina já não usa Adderall regularmente. A freqüência de seu uso de psicoestimulante diminuiu significativamente após a graduação da faculdade e sua progressão em sua carreira profissional atual. Ela toma a medicação ocasionalmente quando sua carga de trabalho é alta. Ela também tem algumas preocupações, com base em material que ela leu, que o uso de Adderall pode estar contribuindo para a instabilidade do humor.
Contexto social / de desenvolvimento:
Katarina nasceu na URSS e mudou-se para os EUA com os pais quando tinha quatro anos. Ela é a mais velha de duas com um irmão, dois anos mais novo. Ela passou seus anos de ensino fundamental no Centro-Oeste, onde seu pai estava completando seu diploma de pós-graduação em química.
A família de Katarina lutou economicamente durante os primeiros cinco anos nos EUA, uma vez que a renda da família foi derivada unicamente do salário de pesquisa de graduação de seu pai. Ela percebe que levou um tempo à família dela para se adaptar às normas culturais dos EUA. O distrito escolar da escola primária de Katarina se retirou de uma base de população socioeconômica mais alta e ao longo da escola primária, Katarina sentiu que não se encaixava. Enquanto Katarina estava prestes a entrar no Jr. High, seu pai obteve o cargo de professor assistente e A família mudou-se para uma cidade universitária no Nordeste. Enquanto Katarina se tornara mais aculturada e confortável com as normas dos EUA, ela ainda estava relacionada como "o novo garoto" com um cenário um pouco exótico. Ela percebe que não foi até o ensino médio que ela encontrou um grupo de pares onde ela sentiu que ela finalmente pertencia.
O pai de Katarina estava impetuvelmente irritado. Ela é "quente e fria – não tem uma área cinza". Ele experimenta muita variabilidade de humor contínuo e pode tornar-se volátil com pouco aviso. Ele era muitas vezes fisicamente abusivo para Katarina durante a infância até o início da adolescência. Ela diz que não era incomum que ela fosse esbofeteada na cara, muitas vezes por semana. Ele pressionou continuamente Katarina e sua irmã sobre o desempenho acadêmico e não conseguiu aceitar nada menos do que a performance "A" sem ficar com raiva.
Katarina percebe que a mãe não forneceu proteção adequada ao pai. Ela afirmou que "minha mãe parecia ter medo dele como nós". Ela percebe sua mãe como geralmente ansiosa: "Ela tem medo da vida, não gosta de deixar a casa e é muito dependente do meu pai". Katarina não Lembre-se muitas vezes de uma criança quando ela simplesmente se sentiu feliz e segura. Experimentando um contato infreqüente com sua família extensa na Rússia, ela informa que as famílias de ambos os lados não são muito abertas sobre questões pessoais e não há muita compreensão ou aceitação cultural dos diagnósticos de saúde mental. A maioria da família alargada não recebeu tratamento para dificuldades de saúde mental identificadas, mas ela tem o sentido das histórias familiares de que depressão, ansiedade e abuso de substâncias são aspectos fortes da história familiar. Ela não relata nenhum histórico familiar específico envolvendo transtorno bipolar, embora suas descrições de pai levantem a questão de saber se ele pode ter um transtorno de humor não diagnosticado.
Uso de Substância de fundo:
Katarina não socializou muito no ensino médio. Quando ela foi para a faculdade, ela começou a beber ocasionalmente com colegas nos fins de semana, mas não bebeu excessivamente até seu primeiro ano fora da escola quando começou a beber compulsão nos finais de semana e às vezes também no meio da semana. Ela também usou cocaína com colegas. Ela não retornou a essa droga desde a metade dos anos 20.
O consumo de álcool de Katarina diminuiu quando ela começou seu relacionamento comprometido com ela agora noiva. No entanto, ela relata um aumento do consumo de álcool nos últimos meses, proporcional à sua crescente instabilidade no humor. Ela estima que está intoxicada cerca de três a quatro vezes por mês durante o último semestre.
Katarina relata uso de cannabis muito ocasional, geralmente quando ela está ao redor de colegas que estão ficando altos. Ela afirma que a droga geralmente faz com que ela se sinta um pouco paranóica e desconfortável.
Discussão de Problemas de Diagnóstico:
Katrina apresenta uma mistura interessante de influências de desenvolvimento, sintomas atuais e o curso de sua progressão. A principal questão diagnóstica é como entendemos as causas da instabilidade do humor? Os sintomas dela podem ser indicativos de uma doença neuropsiquiátrica, como o transtorno bipolar? Seus sintomas são mais desenvolvidos e de natureza psicológica – possivelmente algo ao longo da linha do transtorno de personalidade limítrofe? Qual o papel dos fatores situacionais e de uso de substâncias nas lutas atuais de Katarina? Além disso, que peso o diagnóstico ADD deve ser dado em sua apresentação atual?
Ao tentar resolver esses tipos de perguntas, é importante olhar para a história do desenvolvimento e perguntar há evidências suficientes para apoiar a possibilidade de um distúrbio de personalidade, como transtorno limítrofe. A resposta aqui é afirmativa. Ela cresceu em uma casa onde seu pai estava instável com raiva volátil e a mãe estava com medo e anseio. Ela tem pouca lembrança da experiência positiva durante seus primeiros anos. Além disso, Katarina tinha quatro anos quando seus pais vieram para os EUA para estudos de pós-graduação do pai. Isso significa que ela nasceu quando os pais estavam no final da adolescência. Dada a descrição de Katarina dos pais durante seus anos de infância, é razoável perguntar se ela recebeu sintonização emocional adequada e consistência de apego positivo durante seus primeiros anos de desenvolvimento. Tais áreas de déficit são comuns para alguém com transtorno limítrofe, tornando difícil para o indivíduo desenvolver representações estáveis internas de si e de outros.
Quais são os outros elementos deste caso que suportam um diagnóstico de transtorno de personalidade limítrofe? Katrina luta com a regulamentação de afecções. Dentro de sua experiência depressiva, sua emoção às vezes é intolerável na medida em que ela recorre ao corte ou à queimação como meio de diminuir a dor interna. Essencialmente, ela substitui a dor somática pela dor psíquica. A dor somática é mais tolerável e suas ações autodestrutivas ajudam a devolver a ela a sensação de estar no controle. Esses métodos de lidar com a emoção dolorosa refletem que durante períodos de forte sofrimento emocional, ela descompensa e recorre a processos defensivos mais primitivos.
Nós também vemos que Katarina é freqüentemente atormentada por sentimentos de perda e vazio, que são características marcantes dos aspectos depressivos da desordem limítrofe. Ela tem um apego muito inseguro a sua noiva e ela descobre que suas percepções negativas de auto-ativar temores de perda e ciúmes intensos ou suspeitas sobre seu interesse em outras mulheres. Se o noivo precisa viajar de negócios, suas ações evocam rapidamente a ira de Katarina, como se suas escolhas relacionadas ao emprego fossem interpretadas como evidências de sua rejeição e abandono. A intensidade de suas necessidades de inserção e seus receios de perda precipitam efeitos poderosos que ela não pode modular com sucesso através de um pensamento mais baseado na realidade. Esses tipos de dificuldades são comumente vistos em indivíduos com organização de personalidade limítrofe.
Então, e a questão da instabilidade do humor bipolar? Existe o suficiente para apoiar o diagnóstico do transtorno da personalidade e deixar de lado as preocupações com o transtorno bipolar? Não – não consegui suportar confortavelmente essa conclusão.
Além do apego inseguro, percepções rápidas de auto e de outras, e dificuldades com a regulação de afecções, Katarina apresenta os seguintes sintomas: episódios de elevação do humor e / ou depressão que não possuem precipitação situacional clara. Quando seu humor é elevado, ela experimenta energia elevada, libido elevada, gregários interpessoais, gastos impulsivos e intensos sentimentos de otimismo, todos os quais ocorrem em conjunto com menores necessidades de sono. Em seus 20 anos de idade, juntamente com suas elevações de humor, ela também experimentou alucinações auditivas e uma ilusão grandiosa envolvendo um super-ser (um aspecto de sua própria auto-representação) que a guiou pela vida.
Existem três aspectos dos sintomas acima que indicariam que não podem ser facilmente atribuídos a problemas de personalidade limítrofe:
1) Katrina descreve um subconjunto de seus episódios de humor como "saindo do nada". A psicopatologia borderline está enraizada em paradigmas relacionais. Experiências de intensa emoção positiva e / ou negativa são quase sempre baseadas em contextos interpessoais e quando observamos a desestabilização do humor sem precipitantes identificáveis, então somos deixados para compreendê-los como eventos principalmente neuroquímicos.
2) A energia elevada é quase sempre observada juntamente com a elevação do humor bipolar. Isso também pode ocorrer junto com emoções mais intensas dentro do domínio da fronteira. Mas com uma elevação de humor limítrofe, é incomum ver diminuir a necessidade de dormir. Pode haver um atraso devido a sua intensidade emocional, mas no dia seguinte o indivíduo geralmente está cansado. Katarina claramente experimenta uma necessidade diminuída de sono durante seus episódios de humor elevado, particularmente aqueles sem precipitantes externos.
3) Além da elevação do humor bipolar, muitas vezes vemos aumento da energia sexual. Mais uma vez, temos uma sobreposição com problemas limítrofes naquela sexualidade para que o indivíduo limítrofe possa ser usado no serviço da realização de necessidades emocionais. Katarina identifica dois tipos diferentes de desejo sexual. O primeiro ocorre em relação às suas necessidades de amor e atenção. É uma forma de chamar a atenção para ela, a fim de afirmar sua desejabilidade e suavizar temporariamente seus sentimentos dolorosos de solidão. Em contraste com isso, Katarina às vezes descobre que sua energia sexual pode ser elevada quase ao ponto de desconforto. Não é necessariamente acompanhada por fortes necessidades emocionais, mas está muito mais ligada aos aspectos sexuais da energia física. Essencialmente, quando Katarina experimenta libido elevado em conjunto com outros sintomas bipolares, percebemos que sua conexão com o macho (noivo ou outro) está mais ao serviço da descarga energética em oposição à realização de necessidades emocionais.
A outra evidência restante que nos informa sobre a provável presença de transtorno bipolar implica o curso de seus sintomas em evolução. O transtorno bipolar normalmente surge entre os índices da adolescência até meio dos anos 20. Além disso, quando não tratada, o curso do transtorno bipolar muitas vezes revela uma trajetória de piora dos sintomas que trazem mais altos e baixos agudos, bem como mudanças de humor mais freqüentes. Este padrão se encaixa perfeitamente na apresentação de Katarina. Sua freqüência de mudança de humor progrediu de sete ou oito episódios em um período de dois anos para o atual humor de ciclismo rápido, com mudanças ocorrendo semanalmente.
Ao invés de ser capaz de identificar transtornos limítrofes ou bipolares como os principais motivos das lutas de Katarina, é realmente mais uma questão de ambos os diagnósticos que contribuem para o quadro clínico atual. Cada um afeta-a exclusivamente em momentos diferentes, embora também haja momentos em que ela esteja em meio à turbulência, porque ambos são co-ocorrentes e potencialmente mesmo exacerbando-se.
A última peça ainda não abordada é ADD da Katarina. A primeira questão importante a perguntar é se ela realmente existe. Foi diagnosticado pela primeira vez por um psicólogo aos 10 anos. Agora, não temos acesso ao diagnóstico inicial e com coisas como ADD que geralmente envolvem sintomas suaves (menos agudos), devemos sempre perguntar – foi o diagnóstico prévio corrigir? A evidência que presta a afirmação do diagnóstico é que Katarina luta com a capacidade de manter a atenção focalizada. Então, funcionalmente ela experimenta déficit. Seu desempenho acadêmico também melhorou consideravelmente quando ela começou a ser tratada com um psicoestimulante em seu segundo ano do ensino médio. Às vezes, tal pode ser visto como evidência de fato de uma condição de ADD subjacente.
Mas … a verdade é que muitas pessoas aprendem melhor se usam psicoestimulantes. Quando alguém não tem déficit de atenção e toma uma droga como Adderall, eles podem experimentar efeitos colaterais de irritação / agitação, diminuição do apetite e dificuldade em dormir. A Katarina não experimenta esses efeitos colaterais de forma muito visível. No entanto, reconhecemos que aspectos do que podem parecer efeitos colaterais de psicoestimulantes também podem ser parte do conjunto de sintomas bipolares. Katarina definitivamente ADICIONA? As coisas não são suficientemente claras neste ponto para serem definitivas sobre o diagnóstico. Acho que a resposta é "provavelmente", mas uma avaliação adicional é justificada.
Resumo de diagnóstico:
Recomendações de tratamento:
