Estudo longitudinal dos veteranos nacionais do Vietnã, Parte 2

Na semana passada, entrevistei o Dr. Charles R. Marmar, MD, sobre as implicações de seu Estudo Longitudinal de Veteranos do Vietnã Nacional (NVVLS) e sua carreira de 40 anos como pesquisador do PTSD. Dr. Marmar é Lucius N. Littauer Professor e presidente do departamento de psiquiatria no NYU Langone Medical Center e diretor do Steven and Alexandra Cohen Veterans Center, um dos principais programas no estudo do PTSD. Um pioneiro no campo da pesquisa do PTSD, seu trabalho levou a descobertas na nossa compreensão do TEPT através do estudo de policiais, soldados em combate, veteranos e civis que foram expostos a eventos súbitos, geralmente fatais.

O estudo nacional de reajuste de veteranos do Vietnã (NVVRS) foi conduzido em 1983 como uma resposta a um mandato do Congresso para uma investigação de PTSD e outros problemas psicológicos do pós-guerra entre os veteranos do Vietnã. Mais de 25 anos após o estudo original do NVVRS foi realizado, os pesquisadores avaliaram mais de dois mil participantes do estudo original para sintomas de TEPT.

Aqui está a segunda metade da nossa entrevista.

Dr. Jain: Você pode falar um pouco sobre sub-limite (ou parcial) PTSD? Os clínicos vêem isso o tempo todo – pacientes que podem não atender aos critérios diagnósticos, mas isso não significa que eles não tenham sintomas que tenham um impacto significativo na qualidade de vida. Sub-limite (parcial) PTSD é algo que eu acredito que você escolheu para medir no estudo. Você pode nos contar um pouco sobre suas descobertas?

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Dr. Marmar: O que sabemos é que quase todos os veteranos do Vietnã têm um PTSD parcial hoje como um PTSD completo. Nós definimos o PTSD parcial muito estritamente. Tivemos um algoritmo muito bem definido do que constitui um PTSD parcial. As coisas importantes a serem observadas são que os níveis gerais de sintoma são relativamente elevados no grupo parcial, e suas dificuldades de funcionamento no trabalho e no amor também são altas. Na verdade, em nosso trabalho e em algumas publicações anteriores, os níveis de disfunção são bastante semelhantes em pessoas com PTSD parcial e cheio. Os níveis de comorbidade médica também podem ser bastante semelhantes. Portanto, o PTSD parcial é muito importante. A outra coisa que encontramos é que cerca de 5% dos veteranos do Vietnã vivos hoje, que serviram na guerra, atendem aos critérios completos para PTSD, mas um número igual satisfaz critérios parciais. Nós também descobrimos que cerca de 1/3 dos veteranos de combate do Vietnã com PTSD hoje também têm transtorno depressivo maior comórtico atual. Isso é quase idêntico à taxa de depressão maior comórbida que encontramos no grupo parcial. Você pode ver que há uma carga pesada de sintomas, comorbidades e disfunção no grupo parcial. Um grande estudo sobre PTSD parcial, publicado em 2001 no American Journal of Psychiatry, relatou achados semelhantes.

Dr. Jain: De suas descobertas, é definitivamente algo que precisamos estar mais conscientes e à procura de garantir que esses pacientes também estejam recebendo serviços onde indicado ou tendo seus sintomas abordados.

Dr. Marmar: Absolutamente. Acho que este é um grupo importante e potencialmente desatendido. Eles provavelmente funcionam um pouco melhor, talvez em geral, do que aqueles com a forma completa e mais grave, mas ainda há um grande fardo de doença. Temos modelos estatísticos que examinam até que ponto o TEPT completo é um fator de risco para comorbidade médica e morte prematura. Uma importante questão de acompanhamento seria: Fazer um diagnóstico de PTSD parcial crônico ao longo de anos para décadas encurta sua vida? Eu acho que os médicos devem estar muito preocupados com os problemas físicos e médicos de veteranos com TEPT parcial: risco cardiovascular, risco de acidente vascular cerebral, carga metabólica, diabetes e câncer.

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Dr. Jain: certo. Sim. Existe todo esse outro corpo de literatura que está emergindo que realmente revela essa relação sensível entre PTSD e doença física.

Dr. Marmar: Em um estudo que fizemos que foi publicado em JAMA em 2009, minha colega Beth Cohen e eu baixamos a base de dados nacional da VA e examinamos 250 mil veteranos da OEF / OIF matriculados em cuidados de saúde da VA a nível nacional. Pedimos uma pergunta simples: se você compara os veteranos com nenhum diagnóstico atual de saúde mental, o que esses fatores de risco médicos se parecem naqueles com PTSD sozinho, depressão sozinho e PTSD comórbido e depressão? Naquela época, em torno de 2009, tínhamos esses veteranos jovens e recém-vindos do Iraque e do Afeganistão, e encontramos enormes aumentos de dois a três vezes nos níveis de dislipidemia, diabetes tipo 2, obesidade e outros problemas naqueles com doença psiquiátrica.

Dr. Jain: Uma das coisas maravilhosas sobre trabalhar na VA é que, como um sistema, ele se preocupa com o PTSD. Ele não financia apenas programas clínicos, mas também muitos esforços de pesquisa. Além disso, há motivação política e social para apoiar o financiamento de estudos como o seu. Como médico, estou bem ciente de que o PTSD não é apenas um problema para os veteranos. É uma questão em toda a nossa cultura, em toda a nossa sociedade. É um problema global. Porque tanta pesquisa de ponta sobre PTSD é feita em populações veteranas, pode contribuir para um mito social de que o TEPT é apenas uma questão de veterano. Seu estudo oferece uma contribuição muito necessária para avançar a ciência do TEPT, mas levanta outra questão na minha mente: os resultados seriam diferentes em uma população civil?

Dr. Marmar: É difícil dizer. Os combatentes de guerra estão repetidamente expostos à ameaça da vida pessoal. É um pouco menos comum em um mundo civil. Os lutadores de guerra não só tiveram sua própria vida em perigo, mas eles são obrigados, pelo seu serviço ao seu país, a tirar a vida de outras pessoas. Isso acrescenta uma dimensão diferente ao trauma do que dizer, sendo um sobrevivente de agressão sexual (o que, é claro, é horrível), ou um acidente de carro ou sobrevivente nacional de desastres. Matar é diferente de ter sua vida em perigo. Isto foi escrito mais recentemente como o "prejuízo moral" da guerra. Em geral, clinicamente, acho que você concordaria que há casos mais fáceis que são mais facilmente tratados e casos mais difíceis que são mais difíceis de tratar. Isso é verdade em todos os aspectos da prática da medicina. Em trauma, as pessoas que são repetidamente expostas ao trauma no início da vida e que perpetuam atos violentos, como parte da experiência do trauma, são realmente diferentes e possuem uma forma diferente de TEPT mais complexa, mais crônica e, geralmente, mais tratamento refratário.

Dr. Jain: Jonathan Shay escreveu sobre a situação específica dos veteranos do Vietnã em seu livro de 1994, Aquiles, no Vietnã: "esse TEST não curado pode devastar a vida e incapacitar suas vítimas da participação na vida doméstica, econômica e política da nação. O paradoxo doloroso é que lutar pelo país pode tornar um impróprio para ser seu cidadão. "As observações anedóticas de Shay parecem proféticas quando consideradas à luz do seu estudo recente. Você pode comentar sobre o que sua pesquisa mostrou sobre a qualidade de vida dos veteranos do Vietnã que ainda têm PTSD relacionado ao combate?

Dr. Marmar: Eu diria que o efeito sobre a qualidade de vida é muito profundo. Pense, por analogia, sobre o estudo dos efeitos dos sintomas psicóticos em pacientes com distúrbios do espectro de esquizofrenia. Como você sabe, no início, quando o conceito de esquizofrenia estava sendo desenvolvido, o foco inicialmente estava nos sintomas positivos bastante dramáticos: delírios, alucinações, reflexão confusa e assim por diante. Mas, na verdade, quando você começa a analisar o que está relacionado à incapacidade funcional, muitas vezes são mais os sintomas negativos da esquizofrenia: síndrome de amizade, apatia, desprendimento, disforia e depressão. Eu diria, de certa forma, isso é verdade para o PTSD. Os pesadelos e o flashback, as reacções de startle – estes sintomas positivos são muito perturbadores. Mas os sintomas negativos, que incluem entorpecimento, desprendimento, incapacidade de expressar e receber carinho, erosão da capacidade de aproveitar as coisas e assim por diante – esses sintomas negativos são muito devastadores para funcionar. Eles muitas vezes levam a retirada, família fraturada e alienação, e muitas vezes são associados com o uso abusivo de álcool e drogas. Os sintomas negativos são muito importantes.

Dr. Jain: certo. Isso tem um efeito decisivo sobre a capacidade de trabalhar, a capacidade dos pais e a capacidade de se engajar nas relações sociais. Desta forma, penso que realmente fala como o PTSD é uma entidade de doença que vai além do humano individual e sua própria biologia e realmente se estende e se infiltra na nossa sociedade.

Dr. Marmar: Sim. Muito muito assim. Quero dizer, para cada lutador de guerra que está traumatizado, há 10 a 20 pessoas em suas vidas que são parte de seu tecido social que são afetados em graus variados: pais, irmãos, cônjuges, filhos, netos. Essa é uma enorme rede. Todos são afetados.

Dr. Jain: Novamente, voltando ao seu estudo JAMA, sinto-me como alguém que está pensando tanto na perspectiva quanto como clínico e pesquisador. Penso que, de forma intuitiva, muitos clínicos têm visto esse tipo de imagem há décadas, mas o que está validando é ter um estudo científico excelente, bem desenhado e rigoroso que nos dê esse apoio ao que vimos no terreno . Na minha opinião, é isso que o seu estudo realizou. Posso perguntar quantos anos você trabalhou no PTSD?

Dr. Marmar: Tenho mais de 40 anos de experiência como médico e pesquisador de trauma. De certa forma, minha história profissional é paralela ao estudo do Vietnã de 40 anos. Provavelmente estou mais entusiasmado e apaixonado por minha pesquisa de trauma hoje do que quando comecei há 40 anos.

Dr. Jain: Por que você acha que é isso?

Dr. Marmar: Levou muito tempo para realmente entender a profundidade do que realmente era esse assunto. Nós não possuímos todas as ferramentas. Não tínhamos os estudos epidemiológicos sofisticados. Não tivemos avanços na neurociência translacional para investigar a neurocircuitaria, a neuroendocrinologia ou a neurogenética para a doença do TEPT. Estou muito entusiasmado com o fato de que o mundo está cativado pelo PTSD, e agora temos as ferramentas para fazer avanços muito dramáticos, por exemplo, para desenvolver painéis de biomarcadores de imagens de sangue e cérebro que digam definitivamente quem não possui PTSD, que possui PTSD parcial , que tem PTSD regular, etc. Vamos rachar esse código em sua vida acadêmica. É um campo excepcionalmente rico e aberto, e há uma oportunidade de fazer grandes contribuições.

Direitos autorais: Shaili Jain, MD. Para mais informações, consulte PLOS Blogs.