Hospitalização psiquiátrica involuntária: uma intervenção de vida, ainda que aversiva
Lloyd I. Sederer, MD
O despertar de uma longa série de ataques escuros, violentos e assassinos em todo o país reencontra um debate sobre o uso de hospitalização involuntária (e tratamento) para pessoas com doenças mentais graves. As histórias da mídia geralmente se concentram na violência para os outros, embora muitas vezes omitem as mais de 38 mil pessoas por ano que se suicidam – quase sempre sofrem de um transtorno mental ativo que as deixa sem esperança, psicologicamente agonizadas e muito sozinhas.
Alguns argumentam que as pessoas com doenças mentais são muito mais propensas a serem vítimas de crimes do que os perpetradores. Outros afirmam que as oportunidades perdidas de hospitalizar e tratar aqueles que parecem ser uma crescente ameaça pública contribuem para os trágicos resultados que podem resultar. Outros afirmam ainda que a perda de leitos hospitalares psiquiátricos ao longo das décadas contribuiu para as comunidades inseguras de hoje e pede mais dinheiro para restaurar o que foi perdido.
À medida que essas questões são debatidas, famílias, comunidades e clínicos experimentam todos os dias a tragédia de doenças mentais ineficazmente identificadas e tratadas. As maiores tragédias geralmente chegam ao final de uma espiral descendente que quase sempre é anunciada por meses de deterioração psiquiátrica e distanciamento de serviços e apoios que poderiam reverter um resultado que ninguém quer. As situações que acabam em crise evocam previsivelmente respostas destinadas a garantir a segurança da comunidade, que incluem compromisso e intervenção policial; Quando isso acontece, ocorre uma situação de "ninguém ganha".
Quando eu pessoalmente cometi um paciente meu pelo que eu acreditava ser uma doença mental que ameaça a vida, o resultado foi que a segurança de curto prazo foi alcançada, mas a um preço indesejável. Lembro-me de três pessoas em particular – cada uma delas me despediu como seu médico. Cada vez, além disso, meu paciente estava traumatizado pela experiência de ser levado à força, reprimido e trazido por ambulância ou cruzador policial para um hospital psiquiátrico onde ele foi admitido involuntariamente. Em um caso, meu paciente mais tarde me perseguiu e foi uma ameaça à minha segurança. Aqui estão as suas histórias.
Orville Smith (nome falsificado) tinha 20 anos e havia sido preso por uma série de tiro no meio da noite em uma cidade do norte da Nova Inglaterra. Ninguém estava por perto e suas balas foram direcionadas a um campanário da Igreja. O xerife trouxe-o para o hospital rural onde eu estava ligando por causa de quão bizarra sua linguagem e comportamento apareceram. Examinei-o na companhia dos agentes da lei. Ele era paranóico, psicótico (fora de contato com a realidade) e perigoso, uma vez que não tinha uma visão de seu comportamento, nem uma capacidade evidente para controlá-lo. Onde eu trabalhei não tinha uma unidade de internação fechada (isto era em uma pequena cidade há muito tempo), então eu providenciei que este paciente fosse transportado por um cruzador de xerife para o hospital psiquiátrico estadual, a poucas horas de distância.
Ele passou vários meses hospitalizado. Não me disseram sobre sua descarga, mas ele foi descoberto, sem uma arma, envolvendo minha casa. Mais uma vez eu o examinei e ele era psicótico; Eu providenciei para ele retornar ao hospital estadual, onde ele permaneceu mais alguns meses. Desta vez eu fui notificado e eu consegui falar com ele, acompanhado pelo xerife. Por razões talvez relacionadas à sua melhoria clínica, embora ele permaneça furioso comigo, ele entendeu que seu comportamento não seria tolerado e ele disse que iria me deixar sozinho. Aprendi com os funcionários do hospital estadual que ele não estava no tratamento e não sei o que veio dele. Nunca me senti seguro até que eu me mudei desse estado.
George Packard (nome falsificado), um homem de 50 anos, era meu paciente quando eu praticava em um hospital geral da comunidade. Ele sofria de depressões recorrentes que poderiam ser graves e acompanhadas de pensamento psicótico; no passado, ele fez uma tentativa de suicídio grave em que ele cortou a garganta, sobrevivendo apenas por ter sido descoberto acidentalmente. Eu trabalhei com ele há mais de um ano quando ele perdeu um emprego a tempo parcial que significava um grande negócio para ele. Ele não conseguiu fazer seu próximo compromisso. Eu o chamei. Ele respondeu, mas desligou. Liguei de novo e não obtive resposta. Eu deixei uma mensagem oferecendo para me encontrar no dia seguinte ou dois, mas ainda não recebi nenhuma ligação. Minha mente imaginou sua próxima tentativa de suicídio, pensando que isso poderia ser fatal. Fui à delegacia de polícia local, identifiquei-me, retirei o documento de compromisso legal que completei e pedi à polícia para me acompanhar em seu apartamento. Nós batemos na porta. Em primeiro lugar, ele se recusou a abri-lo. Mas a polícia estava pronta para entrar usando as chaves do senhorio e ele cedeu. O apartamento era um caos; Ele parecia horrível – descuidado, desidratado, agitado e enfurecido por ter aparecido, não menos com a polícia. Uma ambulância trouxe-o para um hospital psiquiátrico onde ele foi involuntariamente cometido nos jornais que eu preparava.
Através de seu médico no hospital, pedi para visitar. Ele não queria me ver. Ele me disse, através deste médico, que fui demitido, que ele nunca quis me ver novamente. Mas sua depressão melhorou e ele mudou-se para outra clínica e ficou vivo um ano depois, quando encontrei seus cuidadores em uma reunião profissional. Nunca mais o vi.
Susan Brooke (nome falsificado) tinha 45 anos quando a vi pela avaliação. Ela era uma profissional consumada que teve o diagnóstico de transtorno bipolar. Mas sua condição era instável e o tratamento não estava contendo seus movimentos de humor, o que prejudicava a habilidade de trabalhar e era altamente perturbador em casa e seu casamento. Seu marido participou da avaliação e se ofereceu para ser útil de qualquer maneira que pudesse. Eu consegui vê-la novamente em uma semana, mas alguns dias depois recebi um telefonema de seu marido e irmã dizendo que ela estava muito doente: ela havia destruído propriedades em sua casa e ameaçava sua família. Eu escrevi a documentação necessária e, por telefone, organizou a polícia da cidade em uma área semirúrgica fora de uma grande cidade para me encontrar em sua casa, onde os membros da família estariam esperando.
Cheguei às 9:00 da noite. Seu marido e sua irmã estavam lá, assim como a polícia. Nós acorrentamos nas luzes dos carros estacionados. Toquei a porta para entrar, mas o paciente estava gritando e ameaçando. Liguei para uma ambulância e organizei a admissão para um hospital psiquiátrico privado na área. Quando a polícia foi até a porta, ela se acalmou consideravelmente e foi pacificamente, mas em restrições, com o pessoal da ambulância para o hospital onde ela foi admitida involuntariamente. Poucos dias depois, seu marido me chamou para me agradecer pela minha intervenção e dizer que sua esposa estava melhorando. Ele acrescentou que ela nunca quis me ver novamente.
Os leitores devem saber que tenho tratado muitos pacientes, muitos sob meus cuidados diretos e muito mais nos vários serviços clínicos que supervisionei durante décadas de prática clínica. Três casos como este podem parecer muito (e outros), mas não se um médico trabalha com pacientes muito doentes e está disposto a ser ativo e a intervir quando a segurança está em jogo.
Estou certo de que existem inúmeras outras histórias como esta. Eles são inquietantes porque não há uma boa resposta quando uma pessoa se torna potencialmente perigosa – para si ou para os outros – a condição legalmente necessária para empregar o compromisso involuntário. Uma intervenção pode ser necessária, mas pode não ser útil – por mais do que o momento. As pessoas que estão sujeitas à perda de liberdade, à experiência profundamente inquietante de interpor a polícia, de serem transportadas em restrições e de serem colocadas atrás de uma porta do hospital fechado nunca esquecem a experiência. Alguns chegam a acordo com isso e alguns chegam a entender (mesmo que eles não perdoem). Mas esta é uma experiência traumática e uma resposta normal é não querer voltar a entrar em um ambiente, como uma clínica de saúde mental ou um hospital, onde isso pode acontecer de novo.
Eu faria o que fiz novamente se as circunstâncias atingissem proporções de crise e ameaçadoras de vida? Eu não sei o que outro responsável poderia fazer. Assim, boas respostas parecem mentir com soluções que evitam o uso de coerção e perda de liberdade, sempre que possível. Estas são soluções, eu acredito, que exigem que as intervenções de saúde mental sejam mais humanas, enquanto trabalhamos também para serviços de reengenharia para intervir mais cedo e mais efetivamente no curso da doença de uma pessoa.
Devemos às pessoas com doença mental o que chamamos de " atenção centrada no paciente" , não como um slogan, mas como um padrão de prática. O que isso parece ser o acesso aberto a uma consulta onde, em vez de esperar por dias ou semanas, as pessoas em crise poderiam chegar a uma clínica no mesmo dia em que desejam ser vistas. Haveria a habilidade de os clínicos se encontrarem com pacientes (e famílias) fora das quatro paredes de uma clínica, em configurações mais naturais e menos estigmatizantes (isto é particularmente necessário para pessoas mais jovens). Deve ser dada especial atenção ao que é necessário para manter os jovens na escola e os adultos no trabalho, ou no caminho do trabalho. A tomada de decisão compartilhada em que os pacientes são parceiros feitos sob seus cuidados é uma maneira importante de envolver e reter as pessoas no tratamento. O uso de medicamentos precisa ser altamente criterioso e atento ao gerenciamento dos efeitos colaterais que freqüentemente desencorajam os pacientes de tomá-los. Precisamos alistar a ajuda das famílias que podem servir como um sistema de alerta precoce para problemas em seus entes queridos. Na maioria das vezes (embora nem sempre) as famílias são a fonte de apoio mais importante e duradoura para uma pessoa com uma doença médica, incluindo transtornos mentais ( Abertura de portas fechadas : http://www.psychologytoday.com/blog/therapy-it-s – more-just-talk / 201309 / the-tragedy-mental-health-law-0). O que descrevo aqui não é novo, mas exige mudanças que levem liderança e persistência implacável, uma vez que a mudança é difícil, mesmo quando claramente necessário.
Nós também devemos pessoas com doenças mentais e nossas comunidades uma alternativa à experiência desmoralizante de uma condição que avança para um estado severo, persistente e mesmo perigoso que torna o compromisso involuntário quase inescapável. Isso exige que as pessoas com doenças mentais, suas famílias e comunidades e nosso sistema de saúde mental sejam os meios para identificar problemas precocemente, tipicamente na adolescência e novos métodos para envolver pessoas com doenças em tratamentos efetivos que também apóiam suas famílias. Algumas maneiras de mudar estão descritas acima e outras que já tiveram sucesso em outros países estão sendo introduzidas neste país (Lieberman, Dixon, Goldman, Detecção Precoce e Intervenção na Esquizofrenia: Um Novo Modelo Terapêutico , JAMA 21 de agosto de 2013 Volume 310, Número 7). Este é o tipo de revisão que o sistema de saúde mental precisa. Este é o tipo de revisão que poderia proporcionar cuidados mais eficazes com dignidade e, provavelmente, salvar vidas e dinheiro.
Humane, serviços centrados no paciente e intervenção precoce são caminhos fora da coerção. Imagine seu impacto em pessoas com doenças mentais, suas famílias e comunidades, e médicos que talvez não precisem encontrar-se em situações como eu descrevi. Alcançar esses objetivos seria algo para se orgulhar.
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Dr. Sederer é um psiquiatra e médico de saúde pública. As opiniões expressas aqui são inteiramente suas. O Guia Familiar para Cuidados de Saúde Mental (Prefácio de Glenn Close), é o livro mais recente do Dr. Sederer. Ele não aceita nenhuma empresa farmacêutica ou de dispositivos.
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