Esta publicação no blog foi projetada para acompanhar o anterior. Eu escrevi sobre atenção, CBT e ACT para dor crônica. Naquela publicação, eu discuti dois fatores-chave que normalmente estão faltando em programas que usam atenção plena, CBT e ACT para dor crônica. Estes são 1) reconhecimento de que a dor crônica geralmente é causada por caminhos neurais que foram aprendidas e são potencialmente reversíveis ao mudar o ponto de vista do paciente (e terapeutas) da dor como sendo principalmente estrutural e irreversível; e 2) desenvolvimento de esperança e otimismo em relação à natureza transitória da dor crônica, que é necessária para o pleno uso do efeito curativo (placebo) da mente.
Como mencionei na última publicação, muitas pessoas se recuperam de uma dor crônica, simplesmente entendendo que a dor foi criada pelo cérebro e pode ser revertida ao pensar de maneira diferente sobre a dor e "instruir" seu cérebro e seu corpo a liberar a dor e se mover com sua vida. Muitas vezes, há um grande alívio ao saber que a dor irá diminuir e alegria ao começar a ver mudanças na dor ao embarcar neste caminho.
Infelizmente, o papel que a mente desempenha no desenvolvimento e persistência da dor crônica é praticamente desconhecido no mundo moderno da dor. Eu dediquei palestras a profissionais da dor, médicos e psicólogos, que não são apenas surpresos ao ouvir esses conceitos, mas que muitas vezes os rejeitam ativamente.
Esses conceitos são baseados em anos de experiência pelo Dr. John Sarno e vários outros que seguiram seu caminho, incluindo o Dr. David Schechter e o Dr. John Stracks (ambos os médicos de família), o Dr. David Clarke (um gastroenterologista), o Dr. David Hanscom (cirurgião da coluna vertebral), Dr. Kevin Cuccaro (anestesista em dor), Dr. Allan Abbass e Dr. Peter Zafirides (ambos psiquiatras), Georgie Oldfield (fisioterapeuta) e muitos psicólogos e assistentes sociais, incluindo Francis Anderson e Eric Sherman, na cidade de Nova York, Alan Gordon em Los Angeles e muitos terapeutas que praticam terapia dinâmica intensiva de curto prazo em torno do trabalho, particularmente Patricia Coughlin, Jon Frederickson e muitos outros. Eles também são baseados em uma enorme quantidade de pesquisas clínicas e experimentais (veja o livro do Dr. Coughlin, meu livro e um livro de Allan Abbass).
No entanto, muitos pacientes com dor crônica na minha experiência precisam de mais do que essa mudança na perspectiva mental característica da "abordagem Sarno" para se recuperar. Aqui está o porquê.
O primeiro motivo é que a grande maioria das pessoas com dor crônica nunca estará exposta a esses conceitos. Eles verão médicos, provedores de saúde mental e fisioterapeutas que reforçam as idéias muitas vezes equivocadas de que sua dor se deve a causas puramente físicas. Além disso, mesmo que sejam conscientizados da conexão do corpo mental e da pesquisa nesta área e da possibilidade de recuperação através do trabalho psicológico, a maioria das pessoas não está interessada. Descobri que é extremamente difícil para alguém entender verdadeiramente que o cérebro poderia realmente causar dor tão grave, crônica e debilitante. Existe um estigma de ter um transtorno psicofisiológico, o que é infeliz, mas completamente compreensível.
A segunda razão pela qual muitas pessoas não se recuperam da dor crônica simplesmente desenvolvendo uma consciência dos fundamentos não-estruturais da dor tem raízes na base psicológica para a dor. Como escrevi sobre este site, muitas pessoas com dor crônica tiveram eventos de vida altamente estressantes que criaram as condições certas no cérebro para dor crônica. Eles tiveram ativação da luta da reação do vôo de maneiras poderosas, muitas vezes no início de suas vidas, que sensibilizaram seu cérebro para eventos traumáticos. Muitos, mas certamente não todos, meus pacientes com condições dolorosas crônicas foram expostos a eventos infantis, como negligência, abuso, abandono ou bullying e, às vezes, eventos em sua adolescência, como abuso sexual ou divorcios parentais difíceis. Isso geralmente é agravado por eventos de vida mais recentes, como chefes agressivos ou colegas de trabalho, abuso de drogas por parte de um parceiro ou cônjuge, bem como acidentes de carro ou outras lesões que provocaram dor. No momento em que os vejo, seu cérebro tem operado em uma luta crônica ou estado de vôo há anos, sua auto-estima sofreu muito e muitas vezes se sentem indefesas e sem esperança.
Como resultado, muitas vezes eles não conseguem se defender nem, o mais importante, poder se sentir compassivo com eles mesmos. Essas duas áreas, sendo poderosas em sua vida e se sentindo compaixão, são muitas vezes blocos importantes para a recuperação da dor.
Essa compreensão leva aos próximos passos na recuperação da dor crônica: trabalho psicológico para reverter esses dois déficits. A luta crônica ou a reação do vôo é outro termo para viver com medo. O medo provoca dor; e a dor desencadeia mais medo, que pode entrar em um abismo de dor crescente ao longo do tempo. A dor é uma mensagem do cérebro para nossa consciência, informando-nos de que estamos em perigo. Quando o cérebro interpreta uma lesão como sendo perigoso, o cérebro produz dor para nos alertar para tomar medidas protetoras. Isto é o que ocorre quando sustentamos uma lesão. No entanto, as vias de dor no cérebro também são desencadeadas por uma lesão emocional ou insulto, de modo que a viagem para a casa de um irmão, quando esse irmão é susceptível de julgar e desaprovar, pode provocar facilmente dor de cabeça ou desconforto abdominal. Em uma situação crônica, as experiências estressantes em andamento acompanhadas de grande medo de dor, freqüentemente levam a dor crônica e severa. Esta dor geralmente se espalha para outras áreas do corpo e pode levar a outros sintomas, como insônia, ansiedade, depressão, zumbido, tonturas e distúrbios do intestino e da bexiga.
Inverter o medo é um passo crítico na reversão da dor crônica. Alterar a noção da causa da dor de um problema estrutural para um processo mental pode começar essa inversão. No entanto, resolver o medo de eventos de vida estressantes requer a mudança da resposta emocional para esses eventos. Para estressores da vida atual, pode haver ações que se podem tomar. No entanto, para os estressores da vida passada, obviamente não se pode desfazer o que aconteceu. A abordagem usual adotada pela terapia dominante da dor, terapia cognitivo-comportamental, é tentar racionalizar os eventos traumáticos e mudar a forma como pensamos sobre eles. Os pacientes são ensinados a evitar pensar neles, reconhecer que não há nada que eles possam fazer sobre eles, perdoar a si mesmos e os perpetradores, e seguir em frente. A atenção plena e a terapia de aceitação e compromisso ensinam os pacientes a aceitarem completamente o que aconteceu e a serem compassivos consigo mesmo (e o perpetrador, se possível), para deixar ir e seguir em frente.
Considero que esta abordagem é muito útil e muito necessária como parte da solução para a dor crônica. No entanto, devido às causas emocionalmente traumáticas da dor crônica em muitas pessoas, as pessoas com dor crônica são muitas vezes menos propensas a se beneficiar dessa abordagem, especialmente nos estágios iniciais da recuperação. Conforme mencionado, os pacientes que vejo são susceptíveis de ter pouca auto-eficácia e pouca auto-compaixão. Eles estão presos nas respostas emocionais aos seus eventos traumáticos da vida.
Embora seja óbvio que não se pode mudar o passado, verifica-se que o nosso passado consiste em nossas lembranças do passado. E os cientistas que estudam memória descobriram que nossas memórias do passado não são resolvidas; na verdade, eles estão mudando constantemente. Nossas lembranças do passado têm pelo menos dois componentes, memória explícita (que consiste em nossa memória dos eventos reais que aconteceram) e memória implícita (que consiste em nossa resposta emocional a esses eventos). É a nossa memória emocional (implícita) que atua para desencadear as vias de luta / vôo e dor.
As terapias mais recentes que visam essa memória são muitas vezes chamadas de terapias informadas por trauma, e tentam ajudar as pessoas a mudar suas respostas emocionais aos eventos. Existem várias maneiras de fazer isso. Peter Levine desenvolveu experiências somáticas e Pat Ogden estabeleceu psicoterapia sensório-motora. EMDR e EFT e TFT e Havening são todos métodos de lidar com trauma, tentando alterar a reatividade cerebral em eventos anteriores. No entanto, a terapia que eu achei mais útil para meus propósitos no tratamento de pacientes com dor crônica não estrutural é a Psicoterapia Dinâmica Intensiva de Curto Prazo (ISTDP). O ISTDP foi desenvolvido por Habib Davanloo, MD, um psiquiatra de Montreal e foi utilizado com sucesso por Arlene Feinblatt, PhD, a psicóloga que trabalhou com o Dr. Sarno em Nova York quando começou seu trabalho na década de 1970.
O ISTDP ajuda os pacientes a descobrir e sentir os sentimentos que muitas vezes foram suprimidos de eventos de vida estressantes. Acontece que há dois tipos gerais de sentimentos que, quando experimentados e expressados, são fundamentais para reverter a dor crônica. Estes são ressentimento / raiva e tristeza / compaixão. Quando alguém está ferido ou traumatizado, o ressentimento é sempre um componente da resposta emocional, mesmo que não seja reconhecido como presente. O trauma ocorre tipicamente para aqueles que não conseguem se defender e, portanto, a raiva que surge muitas vezes não tem saída física e tende a ser mantida em (produzindo dor, ansiedade ou depressão) ou é canalizada em explosões de raiva, distúrbios alimentares ou uso de drogas. O ISTDP encoraja os pacientes a experimentar essa raiva e a expressar de forma a alterar as respostas emocionais aos eventos anteriores. Ao longo do tempo, isso muda seu senso de si próprio de alguém que é uma vítima indefesa para aquele que é mais poderoso e tem mais controle sobre seu destino. Essa mudança geralmente é um componente necessário no processo de recuperação.
Os exemplos a seguir usam os princípios do ISTDP, mas não devem ser interpretados como uma versão completa desta terapia. Veja livros de Patricia Coughlin, Jon Frederickson ou Allan Abbass para uma descrição completa do ISTDP.
Eu vi uma mulher com dor de garganta crônica de três anos de duração. Ela não teve trauma significativo em sua vida adiantada. A dor no pescoço começou após uma queda no trabalho, ocorrendo quando o cão do chefe a atacou. Não houve danos significativos durante o outono, porém sua dor tornou-se persistente. Antes desse evento, ela havia dito a seu chefe que tinha medo de cães e pediu a seu chefe para manter o cão preso. Quando a vi, examinei seu pescoço e não encontrei restrições significativas de movimento e revisei sua MRI, o que mostrava nada mais do que mudanças típicas de envelhecimento normal para uma mulher de 55 anos de idade. Não houve evidência de irritação ou dano na raiz nervosa no exame neurológico. Eu expliquei a ela que sua dor crônica não era devido a uma causa estrutural (a lesão original tinha curado), mas devido ao medo que ela carregava da própria dor e seus sentimentos inexpressivos sobre o chefe e seu cachorro.
Eu a aconselhei através de uma sessão onde ela revisitou o incidente em sua mente e permitiu que seus sentimentos mais profundos sobre isso aumentassem. Ela conseguiu expressar a raiva para o chefe verbalmente (imaginando dizer-lhe em termos inequívocos) e em direção ao cão (imaginando chutar o cachorro de lado e não permitir que ele assustá-la ou machucá-la). Sua dor no pescoço foi melhorada imediatamente após este lançamento de emoções e gradualmente resolvido completamente no decorrer de 3 semanas.
Além de reduzir o medo da dor e do medo decorrentes de eventos passados, o outro componente chave da cura emocional tem a ver com a compaixão. Claro, a compaixão é um componente essencial da prática de atenção plena. No entanto, ser capaz de ser compassivo em relação a um eu é muitas vezes muito difícil para os indivíduos que têm histórias de abuso ou negligência na infância. Portanto, incentivar as pessoas a praticar a compaixão por si só muitas vezes não é suficiente para romper as camadas de baixa auto-estima e / ou ressentimento construído.
Eu vi um homem com dor nas costas por cinco anos. A dor era frequentemente severa e fazia com que ele estivesse ausente do trabalho e limitasse suas atividades normais. Não houve evidência de danos nos nervos em seu exame físico. A dor começou em um momento em que uma das suas filhas passava por momentos muito difíceis como adolescente. Ela agiu de maneiras perigosas e minha paciente não conseguiu detê-la. Ele estava incrivelmente bravo com ela no momento, ainda não tinha saída para essa raiva. Expliquei-lhe que a dor não era devido às pequenas mudanças na ressonância magnética que estavam presentes, mas que as emoções que ele sentia naquela época faziam com que o cérebro criasse dor, que se tornara aprendida e crônica. Ele começou a desafiar a dor e se envolver em mais atividades, no entanto a dor persistiu. Duas semanas depois, eu facilitei a seguinte troca. Em um ambiente privado (ninguém mais presente), pedi-lhe que mentalmente voltasse a tempo para quando sua filha estivesse fora de controle e expressasse seus sentimentos em sua direção. Com algum encorajamento, sua raiva começou a subir e ele começou a falar diretamente com ela (como se fosse 5 anos antes). Ele expressou uma grande raiva, que subiu para um tom quando ele chamou-lhe alguns nomes horríveis e, finalmente, gritou: "Eu queria que você nunca nascesse." Naquele momento, ele começou a soluçar lágrimas de culpa e arrependimento. Ele foi capaz de falar através dessas lágrimas diretamente para ela, dizendo o quanto estava arrependido, como ele não sabia como educá-la e quanto ele a ama e precisa dizer a ela. Durante a próxima semana, ele passou algum tempo de qualidade com ela (nos cinco anos seguintes, ela se tornou muito mais madura e responsável). Quando o vi uma semana depois, sua dor diminuiu cerca de 90% (gradualmente, desapareceu completamente depois disso). O acesso à raiva permitiu que ele acessasse a culpa que ele também carregara com ele, o que abriu a porta pela compaixão que ele agora poderia expressar completamente por ela, e isso permitiu que ele perdoasse e perdoasse a si mesmo. Liberar raiva e culpa junto com a descoberta de compaixão permitiu que seu cérebro desligue os caminhos neuronais da dor.
Eu vi recentemente uma mulher que também teve dor nas costas incapacitante, que não respondeu a medicamentos para dor, cirurgia ou injeções. Além disso, ela teve uma história de uma infância traumática. A dor nas costas era severa e piorava ao levantar-se ou andar. Era muito difícil para ela acreditar que sua dor não era devido às anormalidades estruturais que seus médicos da coluna haviam identificado, mesmo que suas cirurgias fossem consideradas bem-sucedidas em corrigir as instabilidades. Ela tinha pouca esperança de que a dor se afastasse e sua dor piorasse por ano. Depois de sua primeira visita comigo, ela continuou a ter grande medo da dor e estava fazendo poucos progressos no desafio da dor com atividades aumentadas. Na segunda visita ao escritório, pedi-lhe que identificasse um momento em sua vida quando se sentia particularmente isolada, sozinha ou ferida. Ela foi a esse lugar em sua mente e eu pedi para ela imaginar a menina que era ela. Quando ela começou a chorar, pedi-lhe para que ela continuasse crescendo sozinha para "ir" à menina para confortá-la. Imaginou-se segurando esta versão mais jovem de si mesma, e ela falou com ela, dando-lhe tanto amor, compreensão e encorajamento como ela poderia. Ela começou a relaxar enquanto a menina ouviu isso e começou a se sentir amada de uma maneira que não havia ocorrido na vida real. Ela passou vários momentos nessa situação, com efeito, começando a mudar as lembranças traumáticas para uma maior segurança, cuidado e tranqüilidade. Ela respirou profundamente e lentamente por um tempo. Como ela saiu dessa visualização, eu disse a ela que isso poderia mudar os caminhos temerosos no cérebro que causaram dor. Pedi-lhe que se levantasse e caminhe um pouco pelo escritório. Ela se levantou e ficou sem palavras. Sua dor era apenas uma fração do que esperava. Ao longo do tempo, ela conseguiu reverter a dor emocional e a dor física.
Existe uma via de dor crônica para a maioria das pessoas. Envolve várias etapas:
O tratamento da dor crônica em centros de dor que usam CBT, ACT ou atenção plena geralmente não inclui as quatro primeiras etapas. No entanto, essas três modalidades, especialmente a atenção plena, são excelentes métodos de realização do quinto passo. Uma vez que as quatro primeiras etapas foram realizadas, eu incentivo fortemente a prática de atenção plena para concluir o programa de tratamento. Neste ponto do programa, os indivíduos são muito mais capazes de entender que sua dor é um fenômeno transitório e que é bom tolerá-lo por enquanto sabendo que isso passará. À medida que aprendem a tolerar a dor, eles podem se separar dela e reagir menos, o que ajuda a reverter os caminhos da dor. Eles podem ter esperança e otimismo e um senso de agência e controle que eles não tinham antes. E eles são menos carregados pelo peso emocional do passado para que eles possam acessar mais facilmente a compaixão para si e para os outros.
Mindfulness, CBT e ACT são sempre úteis e muitas vezes necessárias no tratamento da dor crônica. No entanto, na minha experiência, raramente são suficientes. A pesquisa não mostra que eles são terapias fortemente efetivas para a dor crônica como tratamento singular. No entanto, como um componente para o final do tipo de programa de tratamento corporal mental que eu descrevi, eles podem ser inestimáveis.
Para sua saúde,
Howard Schubiner, MD
