O OpenNotes é "uma iniciativa nacional que trabalha para dar aos pacientes acesso às notas de visitas escritas por seus médicos, enfermeiros ou outros clínicos". De acordo com seu site, três milhões de pacientes agora têm esse acesso, geralmente online. As instituições participantes incluem o MD Anderson Cancer Center no Texas, Beth Israel Deaconess em Boston, Penn State Hershey Medical Group, Kaiser Permanente Noroeste e vários outros. Pacientes com uma conta premium no programa My HealtheVet na VA têm acesso a consultas de cuidados primários ambulatoriais e notas de visitas especiais, resúmenes de alta e notas de visitas de emergência. O New York Times recentemente executou uma peça comemorativa em OpenNotes aplicada a visitas de saúde mental na BI Deaconess ("O que o terapeuta pensa sobre você"), obtendo mais de 350 comentários públicos. Significativamente, muitos desses comentários expressaram aborrecimento com qualquer profissional de saúde mental que tenha citado possíveis inconvenientes – apesar de os médicos de BI Deaconess participar ativamente da OpenNotes admitirem que tal abertura pode ser prejudicial para aqueles com "problemas psiquiátricos ou comportamentais" (por exemplo, veja Este vídeo promocional, a partir das 2:15).
A noção de compartilhar notas clínicas com pacientes goza de recurso populista. Em uma pesquisa de auto-relato sem controle ou condição de comparação, os pacientes relataram que a OpenNotes os ajudou a lembrar o que foi discutido durante as visitas, a sentir mais controle sobre seus cuidados e melhorou sua adesão à medicação. Advogados também dizem que melhora a comunicação com os pacientes e pode corrigir erros factuais no registro. No entanto, o argumento mais forte parece ser que os pacientes gostam. Os defensores invocam repetidamente a "transparência", o que implica que o status quo é intencionalmente obscuro e visa esconder algo dos pacientes. Algumas das retóricas têm um tom desafiante, mesmo auto-justo. Um vídeo promocional (às 3:16) apresenta um paciente que declarou que nunca mais será recusado este acesso. E não há um ponto final claro. Cerca de 60 por cento dos pacientes entrevistados no estudo OpenNotes acreditavam que poderiam adicionar comentários a uma nota do médico, e cerca de um terço acreditava que deveriam poder aprovar o conteúdo das notas; A esmagadora maioria dos médicos participantes discordou da última. Se o OpenNotes for amplamente aceito, será cada vez mais difícil elaborar linhas claras sobre a autoria e a autoridade das notas clínicas.
Cinquenta e cinco por cento dos médicos de cuidados primários elegíveis se recusaram a participar do estudo OpenNotes acima referido. Daqueles que participaram:
Vários médicos lutaram com a noção de uma nota de tamanho único, argumentando que um documento não pode abordar as necessidades de cobrança, outros médicos e pacientes. Alguns mudaram seu próprio uso da nota; por exemplo, eliminando lembretes pessoais sobre problemas sensíveis do paciente, excluindo diagnósticos alternativos a considerar para a próxima visita, restringindo o conteúdo de notas ou evitando a comunicação com colegas através da nota … Uma minoria substancial informou [mudança de documentação, em particular quando se abordam problemas potencialmente sensíveis] , incluindo a mudança relatada em "sinceridade". Por exemplo, alguns médicos relataram usar "índice de massa corporal" em lugar de "obesidade", temendo que os pacientes encontrariam o último pejorativo.
"Nota de progresso", não "nota de visita", é o termo tradicional para a entrada escrita do médico no registro médico de um paciente, documentando um encontro ambulatorial ou hospitalar. (Os advogados da OpenNotes podem achar "nota de progresso" também bastante otimista para ser publicamente aceitável.) Os médicos escrevem outras notas para outros fins, incluindo notas de admissão, notas de procedimento, notas de transferência, notas de alta, e assim por diante. Além disso, muitas anotações são escritas por enfermeiras e uma grande variedade de outros funcionários clínicos, particularmente em ambientes hospitalares.
O formato tradicional de um documento de nota de progresso (1) sintomas e (2) exame físico, incluindo resultados de exames de laboratório, obtidos pelo médico, (3) seu diagnóstico diferencial e (4) os próximos passos, como exames adicionais , testes ou tratamentos, que se seguem. Estudantes de medicina são ensinados a escrever notas SOAP como um acrônimo para esses quatro componentes. Tais notas ajudam a executar e arquivar o trabalho médico, assim como o caderno de laboratório de um cientista registra o design, os dados e os resultados das experiências. As notas de progresso não foram concebidas para ser uma defesa legal contra processos de negligência, justificação para pagamento de terceiros, ferramentas de garantia de qualidade para instituições de saúde ou folhetos educacionais para pacientes. No entanto, essas notas agora atendem a muitos mestres, resultando em documentação excessivamente demorada que espreme o tempo de face com os pacientes e é cada vez mais pesada como uma ferramenta clínica. Alguns dos trade-offs adicionais na adição de outro stakeholder, o revisor do paciente, são citados na citação acima e não podem ser casualmente descartados como balderdash por defensores da OpenNotes.
O OpenNotes provavelmente funciona melhor na atenção primária e com um registro médico eletrônico que expande abreviaturas (e / ou fornece modelos), corrige a ortografia e produz saída legível que os pacientes podem acessar on-line. Em contraste, notas com jargão técnico por especialistas como oftalmologistas, anestesiologistas, oncologistas de radiação e muitos outros seriam incompreensíveis, a menos que fossem radicalmente alteradas para serem mais amigáveis para o paciente. Menos práticas "conectadas" também ficariam de fora. Mas, mesmo no melhor dos casos, as notas de progresso são uma ferramenta pobre para a colaboração médico-paciente. Por natureza são taquigrafia, telegrafando raciocínio médico complexo em poucas palavras. A discussão antiquada é paradoxalmente superior para assegurar que os médicos e os pacientes estejam "na mesma página". O material escrito projetado especificamente para pacientes é mais adequado para lembretes sobre o que foi discutido e como tomar medicamentos conforme prescrito.
O verdadeiro impulso da iniciativa OpenNotes é menos pragmático. Muitos pacientes querem sentir mais controle sobre seus cuidados. Além disso, os médicos não são confiáveis tão profundamente como costumávamos ser. Se tiver a chance, muitos pacientes se encantarão juntar-se às fileiras daqueles que olhem por cima do ombro. E, claro, se o uso tradicional das notas de progresso é enquadrado como paternalista ou elitista, reformar essas notas em algo "democrático" parece ser a única coisa sensata a fazer. O fervor entusiasmado para capacitar os pacientes dessa maneira mal direcionada (mais) aborrece uma útil ferramenta de documentação que não é mais intrinsecamente elitista ou paternalista do que as notas de trabalho de um mecânico de carros ou as notas de receita de um chef. Todo mundo se sente bem com essa "transparência" recém-descoberta. E, aparentemente, é o que realmente conta.
Essas considerações aplicam-se duplamente no caso de notas de saúde mental. O meu colega que escreveu o blog da Psych Practice escreveu uma resposta à peça do New York Times sobre o compartilhamento de notas de terapia. Eu concordo com ela completamente. Eu apenas sublinhei que a psicoterapia baseada em princípios psicanalíticos e psicodinâmicos depende crucialmente da divulgação calibrada e do momento das intervenções verbais. Esses tratamentos antecipam e confiam na realidade de que as perspectivas de terapeutas e pacientes diferem inevitavelmente e que essa discrepância não é um simples erro ou falta de comunicação, mas sim o mecanismo que impulsiona a mudança psicológica. Argumentar a transparência em tal tratamento equivale a desejar que essas terapias desapareçam (alguns críticos reconhecerão isso).
A relação entre médicos e pacientes deve sempre ser colaborativa, mas nunca é igual. Uma festa está doente e precisa de ajuda, a outra oferece conhecimentos e recursos que o outro não possui. "Dar a todos uma palavra" parece ser democrático, mas a medicina não é praticada de forma democrática. Tente perguntar a um mecânico de carro ou a um cozinheiro chefe em um bom restaurante (ou professor de sua criança, ou arquiteto, ou policial …) se você puder compartilhar seu fluxo de trabalho e tomada de decisão. A maioria apreciará seu interesse inicialmente e oferecerá uma visão geral. Um tipo pode deixar você olhar debaixo do capô. No entanto, muito em breve você será informado de que você está no caminho – que você pode assistir atentamente ou desfrutar de um bom resultado, mas não de ambos. Não há nada paternalista sobre isso, é como os trabalhadores qualificados trabalham. Quando lembrou que isso se aplica aos médicos também, e uma vez que a emoção do olhar "proibido" por trás das cenas diminui, veremos que as restantes vantagens do OpenNotes são melhor atendidas por outros meios.
© 2014 Steven Reidbord MD. Todos os direitos reservados.
