Além de minha pesquisa sobre Pensamento Crítico, também conduzo pesquisas sobre dor crônica. Embora estes possam parecer interesses de pesquisa bastante díspares, um interesse particular no segundo gira em torno da tomada de decisão clínica em relação ao tratamento da dor crônica, o que talvez possa esclarecer a ligação entre os dois interesses. Tendo em conta o foco recente dos meus posts sobre a tomada de decisão aplicada em contextos do mundo real, achei que este era um bom momento para discutir algumas pesquisas sobre julgamento clínico e tomada de decisão sobre o tratamento da dor crônica.
Para aqueles que não estão familiarizados com a dor crônica (CP), refere-se a uma experiência sensorial e emocional desagradável que se relaciona com dano tecidual real ou potencial (ou descrito por uma pessoa em termos de tais danos) que persiste por mais de três meses acima do tempo para se recuperar de uma cirurgia ou uma lesão). É uma grande carga de saúde com efeitos abrangentes sobre o indivíduo, sua família, sociedade e local de trabalho – com aproximadamente metade de todos os casos específicos para dor lombar crônica (DLC). No entanto, a gestão da CP e, particularmente da CLBP, é frequentemente difícil. Por exemplo, embora as pessoas que vivem com LBC frequentemente apresentem ao médico de clínica geral aconselhamento e tratamento, o tratamento e tratamento apropriados da dor é frequentemente difícil, uma vez que aproximadamente 90 por cento dos casos de lombalgia são inespecíficos em termos de patologia subjacente. (Pillastrini, 2013); isto é, não há base identificável para a dor. Além disso, há extensas diferenças entre os tratamentos recomendados pelos GPs e as preferências de tratamento do paciente (Airaksinen et al., 2006; Coole et al., 2010; Koes et al., 2006), com pesquisas existentes indicando que fatores influenciam o paciente e o contexto julgamentos médicos sobre CP (Chibnall, 1997; Tait & Chibnall, 1997). Notavelmente, a maneira pela qual os GPs fazem julgamentos é contextualmente importante, dadas as ligações entre o pensamento crítico e o tipo de julgamento (por exemplo, reflexivo versus intuitivo).
Por exemplo, enquanto a ‘gravidade do caso’ é a gravidade da situação atual do paciente, ‘o risco futuro de incapacidade’ é baseado em uma interação mais complexa de fatores biopsicossociais (BPS; isto é, variáveis biológicas, psicológicas e sociais). Embora essas decisões em relação à gravidade do caso e ao risco futuro de deficiência sejam distintas, ambas exigem consideração – e, é claro, pensamento crítico – no tratamento da paralisia cerebral. Nossa pesquisa recente (Dwyer et al., 2018) examinou esses julgamentos clínicos, com resultados revelando que os GPs participantes da Irlanda enfatizavam mais os fatores biomédicos do que os fatores psicossociais ao avaliar a gravidade do caso, mas a motivação e autoestima do paciente mais pesadas (ou seja, fatores psicossociais) ao julgar o risco futuro de incapacidade. Notavelmente, os julgamentos dos GPs sobre o risco futuro de deficiência foram menos consistentes do que seus julgamentos de gravidade do caso.
Esses achados implicam que está se tornando cada vez mais importante identificar o “estilo” de julgamento da tomada de decisão dos médicos (por exemplo, gravidade do caso e / ou risco futuro de incapacidade), pois isso pode influenciar sua abordagem à DLC e seu tratamento. O manejo apropriado deve ser uma alta prioridade, mas é difícil, já que os métodos tradicionais de tratamento prescritos de acordo com o modelo biomédico muitas vezes não conseguem gerenciar adequadamente a DLC e podem até mesmo exacerbar a incapacidade do paciente. A pesquisa existente sugere que o tratamento baseado na perspectiva das BPS fornece uma base melhor para a compreensão dos vários fatores que influenciam a experiência da dor do indivíduo (Kennedy et al., 2014; Main & Williams, 2002). No entanto, a pesquisa também indica que a falta de conhecimento relevante sobre fatores de risco psicossociais e treinamento, bem como a baixa adesão às diretrizes clínicas sobre fatores de BPS, sugerem que os médicos podem perder pistas importantes que podem melhorar como a dor é gerenciada (van Tulder et al. 2004).
Em nosso próximo estudo (Dwyer et al., Sob revisão), fornecemos a um grupo de estudantes de medicina e estagiários de GP um pequeno vídeo de treinamento sobre os fundamentos e a importância da perspectiva das BPS. Examinamos os efeitos do treinamento, em comparação com um grupo de controle de lista de espera, em seus julgamentos clínicos (isto é, precisão, velocidade e ponderação); conhecimento da perspectiva das BPS; e crenças e atitudes em relação ao risco futuro de incapacidade da CLBP. Os resultados deste estudo randomizado controlado revelaram um efeito benéfico do vídeo de treinamento sobre o conhecimento relevante; crenças e atitudes em relação a pontos de vista consistentes com uma perspectiva de dor da BPS; e que, embora os julgamentos fossem de alguma forma consistentes com a perspectiva das BPS antes da intervenção, aqueles do grupo de treinamento exibiam uma ponderação ponderada de julgamento de pistas baseadas na psicologia (especificamente, a autoestima).
Notavelmente, os resultados também revelaram que a precisão dos julgamentos não foi aumentada, o que pode ter resultado da duração relativamente curta do envolvimento com o vídeo de treinamento de 22 minutos ou do aumento da velocidade dos julgamentos na avaliação pós-intervenção. Embora este estudo tenha produzido inúmeros achados interessantes, concluímos que pesquisas futuras são necessárias para: avaliar se os efeitos observados da intervenção se traduzem em outros tipos de julgamentos sobre a DLC (por exemplo, gravidade do caso); continuar a investigação dos efeitos da educação BPS no julgamento clínico sobre CLBP; e também examinar os fatores que podem influenciar se a perspectiva da BPS é aplicada em contextos clínicos.
Esta última recomendação para pesquisas futuras foi explorada em nosso estudo mais recente, que argumentou que embora os GPs apliquem a perspectiva das BPS em certos contextos e que os estudantes de medicina possam estar mais abertos à adoção de uma abordagem BPS, permanece que apesar do contexto, abertura ou recebimento de treinamento relevante, pode haver uma falha na aplicação da perspectiva das BPS devido a uma série de barreiras estranhas. Assim, investigamos as conceituações de estudantes de medicina sobre os fatores que influenciam a aplicação de uma abordagem BPS ao julgamento clínico de casos de PC, usando a gestão interativa para modelar as relações entre esses fatores e fazer recomendações à política de tratamento da PC à luz dos resultados ( Dwyer et al., 2018). Sete fatores de aplicação da abordagem BPS foram identificados e estruturados, categorizados como: custo, tempo, conhecimento GP, atitudes GP, a relação médico-paciente, fatores biomédicos e percepção do paciente.
No geral, descobriu-se que as atitudes dos GPs eram o fator mais crítico de todas as outras competências no sistema, com o custo e o conhecimento de GP revelados como fatores secundários; enquanto, o fator mais influenciado por outros fatores foi a percepção do paciente . Especificamente, considerou-se que as atitudes do GP (ou seja, definidas nesta pesquisa como ‘disposição de um médico para aplicar uma perspectiva de BPS e garantir que todas as necessidades de BPS do paciente são satisfeitas’) acima e além de todos os outros fatores, ditariam se uma perspectiva de BPS seria aplicado. O custo foi um driver secundário identificado, que se refere ao custo do tratamento de BPS em comparação com o tratamento biomédico (por exemplo, medicação) e quantidade de interações de serviços de saúde necessárias para tratar, tanto no sistema (por exemplo, alocação orçamentária) quanto no paciente medicação, visitas ao GP, viagens, etc.) ‘. O conhecimento GP foi outro driver secundário identificado, referindo-se ao ‘desenvolvimento do conhecimento, através da experiência, prática e ou consideração de evidências para melhorar os resultados de saúde no tratamento da CP através de uma perspectiva de BPS’.
Estes resultados: apoiam a alteração potencial à política de saúde existente, particularmente no que diz respeito ao custo, atitudes dos GPs e conhecimentos relevantes para a aplicação do modelo de BPS nos casos de tratamento de CP; fornecer uma base para futuras pesquisas para investigar meios potenciais de superar barreiras à aplicação do modelo de BPS em contextos clínicos relevantes para CP; e contribuir para um esforço contínuo para entender melhor os fatores que influenciam a tomada de decisão do GP no tratamento da PC.
Juntos, nossos três estudos sugerem que: GPs aplicarão uma perspectiva de BPS em seu tratamento de GP, mas este “estilo” de julgamento em relação a CLBP é ditado pelo contexto da decisão a ser tomada (ie severidade de caso v. Futuro risco de incapacidade); O treinamento da perspectiva das EPB pode facilitar o conhecimento aprimorado da perspectiva das EPB, bem como crenças, atitudes e julgamentos consistentes com a perspectiva das EPB; e esse custo, o conhecimento do GP e, especialmente, as atitudes do GP são fatores vitais a serem considerados em termos de superação das barreiras à aplicação de uma abordagem de BPS nos casos de CP.
Essas descobertas, à luz de pesquisas anteriores, sugerem que os GPs devem e estão dispostos, em alguns contextos, a aplicar a abordagem BPS nos casos de PC; mas, talvez, a educação adicional durante sua formação médica possa facilitar a superação de algumas das barreiras importantes à aplicação. No entanto, algumas barreiras “orientadas para o sistema” à aplicação, como o tempo e, especialmente, o custo, podem exigir mais consideração. Notavelmente, a relevância do pensamento crítico para esta pesquisa pode ser vista não apenas no contexto de um resultado-alvo – como julgamento clínico e tomada de decisão – mas também com relação a como pensamos sobre como pensamos sobre o tratamento da PC , meta cognitivamente, em aplicações do mundo real – isto é, quais fatores influenciam a tomada de decisão dos GPs (por exemplo, contexto da decisão, atitude e fatores institucionais associados ao sistema). Tais considerações também fornecem aos interessados em pensamento crítico um exemplo muito sólido de sua necessidade em contextos do mundo real!
Referências
Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J. Klaber-Moffett J, Kovacs F, et ai. Capítulo 4 Orientações europeias para o tratamento da dor lombar crónica não específica. Eur Spine J. 2006; 15: s192-s300.
Chibnall JT, Tait RC, Ross LR. Os efeitos da evidência médica e da intensidade da dor nos julgamentos de estudantes de medicina de pacientes com PC. J Behav Med. 1997; 20 (3): 257-71.
Coole C, Watson PJ, Drummond A. Permanecer no trabalho com dor nas costas: experiências de pacientes de ajuda relacionada ao trabalho recebidas de GPs e outros clínicos. Um estudo qualitativo. BMC Musculoskelet. Desordem. 2010; 11 (1): 190.
Dwyer, CP, Durand, H., McKenna-Plumley, PE, Gormley, EM, Harney, OM, Slattery, BW, MacNeela, P. e Brian E. McGuire (2017). Fatores que Influenciam a Aplicação de uma Perspectiva BPS no Julgamento Clínico de CP: Gestão Interativa com Estudantes de Medicina. Médico da Dor, 20, 6: E951-E960.
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Dwyer, CP, O’Connor, LL, MacNeela, P., Durand, H.,… McGuire, BE (em revisão). Efetividade de uma intervenção de e-learning das EPB sobre o julgamento clínico de estudantes de medicina e clínicos gerais em relação a futuros riscos de incapacidade em pacientes com dor lombar crônica.
Koes B, Van Tulder M, Thomas S. Diagnóstico e tratamento da lombalgia. BMJ. 2006; 332, (7555): 1430.
Kennedy N, Healy J, O’Sullivan K. As crenças dos estudantes de saúde de terceiro nível em relação à dor lombar. Pesquisa e tratamento da dor. 2014; 2014.
Main CJ, Williams ACdC. ABC da medicina psicológica: dor musculoesquelética. BMJ. 2002; 325 (7363): 534.
Pillastrini P, Bonfiglioli R, F Banchelli, Capra F, FL Resende, JH Villafane, Vanti C, Violante FS. O efeito de um programa de grupo multimodal em trabalhadores hospitalares com lombalgia persistente: Um estudo observacional prospectivo. MedLav 2013; 104: 380-392.
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