Prevenindo Maus Maus

Proibir armas de assalto faz sentido, mas assassinatos em massa são sobre saúde mental.

Fonte: Wikimedia Commons

Na esteira de mais um massacre horrendo em escolas de massa (veja meu post anterior), desta vez no sul da Flórida, é hora de os profissionais de saúde mental se posicionarem e assumirem mais responsabilidade pela prevenção dessas crescentes explosões de fúria assassina. Infelizmente, este não foi o primeiro e único massacre do Dia dos Namorados em uma escola: no Dia dos Namorados de 2008 na Northern Illinois University, um estudante de 27 anos de idade supostamente feliz, estável e estável em serviço social surpreendeu cinco estudantes e feriu dezoito anos antes de se matar. A escolha de atacar o Dia dos Namorados, a celebração do amor, provavelmente não é por acaso neste caso mais recente e possivelmente em outros. É uma expressão violenta e explosiva da emoção oposta expressa neste dia, uma de hostilidade, ódio, raiva e ressentimento.

Fundamentalmente, esse crescente fenômeno sociológico é definitivamente um problema de saúde mental. Ter mais armas do que cidadãos nos Estados Unidos é um fator significativo nessa epidemia violenta. Certamente, tornar as espingardas de assalto menos disponíveis para o público em geral é uma boa política, parece-me. Eles fazem com que matar e mutilar muitas pessoas em poucos segundos seja muito fácil. Mas, então, o mesmo acontece com uma bomba. Ou um caminhão. Um facão. Ou uma granada de mão. O indivíduo perturbado decidido a destruir as vidas de tantas vítimas quanto possível, e então, como ocorre na maioria dos casos, se entregando a si mesmo, provavelmente encontrará alguma maneira de fazê-lo. Mas, no entanto, é crucial ter em mente que muitos, se não a maioria, dos perpetradores desses maus atos tiveram contato com um profissional de saúde mental – ou deveriam ter feito isso.

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Devido ao aumento epidêmico da raiva, raiva e violência em nossa cultura, os profissionais de saúde mental têm uma responsabilidade moral e ética de intervir agressivamente com indivíduos violentos, como o suposto atirador de 19 anos da Marjory Stoneman Douglas High School. Não estou sugerindo aqui que os psicoterapeutas ajam como policiais ou portem armas escondidas, como o Presidente Trump estúpida e simplisticamente pede que os professores façam. (Talvez ele gostaria de nos ver regredir aos dias selvagens do velho oeste, em que a maioria dos homens carregava uma pistola ou rifle escondido ou no coldre.) Só que esses tipos de maldades cruéis devem ser diretamente abordados pela profissão de saúde mental. , em conjunto com a aplicação da lei. Ao lidar com indivíduos irados, beligerantes ou violentos, a polícia é freqüentemente a primeira a responder, embora essas pessoas potencialmente perigosas sejam às vezes vistas inicialmente por um psicoterapeuta ou conselheiro. Então, vamos falar um pouco sobre que tipos de intervenções estão disponíveis para os profissionais de saúde mental no gerenciamento e, possivelmente, na prevenção desses incidentes trágicos.

Os policiais têm ampla experiência no enfrentamento de infratores violentos. Na Califórnia, por exemplo, embora não sejam profissionais de saúde mental licenciados, a polícia foi treinada nos critérios legais necessários para deter uma pessoa perturbada: Os agentes da paz têm o poder legal de colocar alguém em um 5150, um porão psiquiátrico involuntário, assim como médicos especialmente treinados e com poderes para fazê-lo em instalações designadas, como salas de emergência ou centros de emergência. Se o oficial / oficiais acredita que a pessoa é potencialmente perigosa para si ou para os outros, ou gravemente incapacitada por causa de uma doença mental, essa pessoa pode ser levada contra a sua vontade para uma instalação de saúde mental designada para avaliação adicional por uma saúde mental. profissional. Tendo trabalhado em tais instalações, posso atestar que o julgamento dos policiais nessas questões complexas pode às vezes ser questionável. Mas uma vez que a pessoa foi colocada em um porão de 72 horas (5150) pela polícia e entregue na sala de emergência para avaliação psiquiátrica, cabe à equipe de saúde mental avaliar e decidir se, na opinião de especialistas, essa pessoa podem ser legalmente mantidos contra sua vontade e hospitalizados involuntariamente, se necessário. Ou se eles podem ser liberados e enviados para casa e / ou encaminhados para tratamento voluntário. Enquanto nós, profissionais de saúde mental, geralmente tomamos essas decisões corretamente, eu também posso atestar, pela minha própria experiência, trabalhando em uma sala de emergência psiquiátrica hospitalar, que mesmo clínicos bem treinados e experientes às vezes entendem errado. E quando fazemos isso, as conseqüências podem ser catastróficas.

Conduzir essas avaliações psiquiátricas em tempo real não é fácil, e tomar decisões cruciais de privar temporariamente uma pessoa de sua liberdade não é algo negligente, mesmo para o psiquiatra ou psicólogo experiente. O paciente perturbado trazido pela polícia deve ser observado e entrevistado pelos médicos, a fim de determinar se ele ou ela satisfaz plenamente o que na Califórnia é chamado de critério LPS (Lei Lanterman-Petris-Short) ou o chamado Baker Act na Flórida. Esta pessoa apresenta um perigo claro e presente, agudo e iminente para si mesmo ou para os outros? Um dos fatores considerados com cuidado ao avaliar a probabilidade de suicídio ou a homicidalidade é se há acesso fácil a um meio de realizar com sucesso o ato. Quando um paciente suicida e / ou homicida tem acesso imediato a uma arma, por exemplo, esta é uma grande bandeira vermelha que aumenta significativamente o nível de periculosidade. Essa pessoa pode negar veementemente qualquer intenção de usar essa arma para cometer suicídio ou homicídio, mas essa negação deve ser avaliada quanto à veracidade, baseada em parte no comportamento anterior e nos relatórios colaterais relativos às declarações e ações prévias dos pacientes de acordo com a família, amigos e colegas de trabalho, bem como sobre o estado mental atual e diagnóstico e prognóstico psiquiátrico. Por exemplo, o paciente está experimentando “alucinações de comando”: uma voz subjetiva desencarnada dizendo-lhe para matar. (De acordo com uma reportagem, Cruz ouvia “vozes em sua cabeça” dizendo-lhe como conduzir os assassinatos, vozes que ele descreveu como “demônios.”) Ele ou ela está no meio de um episódio depressivo maníaco ou grave? Ou a pessoa está exibindo julgamento prejudicado ou controle deficiente de impulsos, possivelmente devido a estar sob a influência de alguma substância intoxicante? Todos esses cenários aumentam o risco de que fantasias suicidas ou homicidas possam ser postas em prática iminentemente. E exigir intervenção imediata. Lembre-se, o perigo deve ser agudo e iminente para internar alguém involuntariamente. Mas não seria incomum, mesmo nos casos em que tal iminência não esteja claramente presente e o paciente não possa ser involuntariamente hospitalizado, para que um clínico recomende e providencie a remoção de armas ou outros meios de fácil acesso para cometer suicídio ou homicídio do paciente. meio Ambiente.

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Aqui na Califórnia, os psicoterapeutas em consultório particular não têm o poder legal de colocar um paciente em um período de 72 horas. Mas eles têm, sem dúvida, a responsabilidade de avaliar se seu cliente ou paciente é potencialmente perigoso para si e / ou outros, e, se for o caso, para se certificar de que ele ou ela seja mais bem avaliado psiquiatricamente. Assim, o psicoterapeuta pode precisar decidir violar a confidencialidade do cliente e contatar a polícia ou, alternativamente, a equipe local de emergência psiquiátrica, que pode contatar e conversar com o paciente e, se apropriado, colocá-lo em situação de involuntário. para receber mais avaliação profissional. Além disso, sob a Decisão Tarasoff, o psicoterapeuta tem o dever ético e legal de alertar quaisquer vítimas conhecidas e de notificar as autoridades caso um paciente faça ameaças credíveis de prejudicar outras pessoas ou destruir suas propriedades. De um modo geral, os psicoterapeutas devem ser sensíveis a tais afirmações, bem como a ações e outros sinais de alerta, não minimizar o perigo e, ao mesmo tempo, abster-se de reagir à expressão verbal potencialmente terapêutica do paciente de raiva ou raiva. Não é tarefa fácil.

Então, o que mais, se é que alguma coisa, os profissionais de saúde mental podem fazer para evitar esses assassinatos sem sentido? Tamanha loucura. Claramente, Nikolas Cruz, o suposto atirador, era e é um jovem profundamente perturbado, extremamente zangado, alienado, que, ao que parece, sem apresentar um diagnóstico formal de longe, teria exibido nos últimos anos alguns sinais do que poderia especulativamente estar associado a diagnósticos como Transtorno Desafiador Opositivo, Transtorno da Conduta, TDAH, Transtorno da Personalidade Anti-Social e, possivelmente, Transtorno da Personalidade Borderline, Transtorno do Espectro do Autismo ou Transtorno Esquizoafetivo. Ele foi expulso da escola e ostracizado de seus pares. Ele estava provavelmente profundamente deprimido pelas perdas traumáticas em sua vida – incluindo a morte anterior de seu pai adotivo e a recente morte de sua mãe adotiva – suicida e furioso sobre o que ele percebeu (e com algum mérito) ser seu injusto e cruel. destino. Ele teria sido visto e avaliado em 2016 por um especialista em intervenção em crise em algum momento, mas evidentemente nunca foi colocado em uma posição psiquiátrica, aparentemente não cumprindo em seu julgamento critérios legais suficientes para fazer. Mesmo se ele tivesse sido “atendido por Baker”, essas hospitalizações involuntárias tendem a ser bastante breves, na Califórnia, no máximo três dias inicialmente, após o que a pessoa está livre para ir a menos que haja uma audiência formal para tentar estender a aguarde. Se ele estava recebendo psicoterapia não está claro para mim. Se sim, o que aconteceu nessas sessões? Como um terapeuta deve lidar com alguém como o Sr. Cruz? Este jovem irritado, violento, vicioso e perigoso?

Obviamente, Nikolas Cruz precisava de terapia. Mas que tipo de terapia? Psicanálise? Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)? Terapia Comportamental Dialética (DBT)? Terapia Existencial? Controle de raiva? Terapia psicofarmacológica? (Ele supostamente estava tomando medicações psiquiátricas prescritas.) Cruz e igualmente jovens raivosos e anti-sociais em toda a América (meros adolescentes realmente) precisam desesperadamente de formar um relacionamento com um terapeuta que possa conter, tolerar, reconhecer e aceitar sua raiva. (Veja minhas postagens anteriores.) Sentar-se em uma sala de consulta pequena e íntima com esses pacientes pode ser uma experiência aterrorizante – e potencialmente perigosa – para os psicoterapeutas. Mesmo em uma prisão forense, quando o preso é algemado e algemado, ouvir e ver tanta raiva pode ser intimidante. A maioria dos profissionais de saúde mental evita fazê-lo de várias maneiras, incluindo o uso excessivo de drogas psiquiátricas para atenuar o psicólogo existencial que Rollo May chamou de “daimônico”. Ou eles rapidamente encaminham o paciente para outro lugar, ou tentam falar cognitivamente com a pessoa. estar com tanta raiva, ensinando os pacientes a “administrar” sua raiva comportamentalmente, o que geralmente é um eufemismo para suprimi-la. Principalmente porque eles, os profissionais de saúde mental, têm medo, não apenas da fúria e capacidade de violência do paciente, mas, inconscientemente, de sua própria raiva reprimida, um tipo problemático de contratransferência negativa. Na maioria dos casos, por causa dessa negação do daimônico no paciente e em si mesmos, os médicos ingenuamente subestimam a potencialidade humana para o mal. Eles não reconhecem ou minimizam a capacidade humana inerente e, em alguns, a propensão a atos malignos.

Se quisermos ter um maior apoio na prevenção desses crimes grotescos no futuro, os profissionais de saúde mental devem deixar de lado sua pseudoinociência e começar a aceitar e abordar a realidade do mal no mundo e a potencialidade de cometer más ações em nossos pacientes. . Devemos estar dispostos a intervir de maneira inequívoca e corajosa quando um paciente apresentar um perigo iminente para os outros ou para si próprio. Pacientes suicidas agudos com impulsos ou fantasias homicidas sentem que não têm mais nada a perder ao agir de acordo com os impulsos odiosos de matar ou mutilar cruelmente o maior número possível de vítimas antes de morrerem. Muitas vezes esquecemos que os assassinos em massa estão mais ou menos destruindo suas próprias vidas, bem como as de suas vítimas na decisão de matar. A intervenção nesses casos agudos deve, sempre que possível, começar com a colocação do paciente em um período de 72 horas para sua própria segurança e a da sociedade. Mas esse é apenas o primeiro passo no tratamento deste problema. Uma vez descarregado, o paciente precisa ser seguido e cuidadosamente monitorado pelo psicoterapeuta. Mas e se ele ou ela não quiser terapia?

Essa é uma das maneiras pelas quais esses indivíduos potencialmente perigosos ficam entre as falhas do nosso sistema. Eu acredito que precisamos mudar isso. Uma vez que se julgue que alguém preenche todos os critérios para internação involuntária como um perigo para outras pessoas , após a alta, elas devem ser legalmente compelidas a participar de sessões de psicoterapia semanais ou quinzenais (individuais ou em grupo) por algum tempo prolongado. tempo (por exemplo, um ano), de modo a permitir que o profissional de saúde mental monitore de perto o seu estado mental, e intervir novamente, se necessário. Esse tipo de monitoramento constante do estado mental do paciente (por exemplo, ideação suicida e / ou homicida) pode parecer antitético em relação à prática de alguns psicoterapeutas, mas é absolutamente essencial para essa população. Além disso, eles devem ser proibidos simultaneamente de possuir armas de fogo por pelo menos esse período de tempo. Tal política poderia, na minha opinião, mitigar a crescente freqüência desses atos malignos. (De fato, existe atualmente uma lei sobre os livros na Califórnia que, sob circunstâncias específicas, permite o confisco de armas de indivíduos severamente e cronicamente doentes mentais.)

O Conselho de Psicologia da Califórnia implementou recentemente um novo e controverso requisito de Educação Continuada para todos os licenciados, especificamente na avaliação e tratamento de pacientes suicidas. (Controverso, porque alguns psicólogos objetaram com base no fato de que os psicólogos clínicos já têm experiência nessa área.) Como a maioria dos atiradores em massa é suicida e também homicida, esse treinamento adicional é valioso. Mas eu imploraria que conselhos de licenciamento para psicólogos, assistentes sociais, psiquiatras, conselheiros e outros profissionais de saúde mental também precisassem de treinamento especializado em avaliação e intervenção de pessoas potencialmente homicidas. Além disso, a profissão de saúde mental precisa se tornar mais integrada e envolvida com a aplicação da lei, escolas, programas de estágio, etc., servindo como consultores clínicos sobre políticas e práticas. Precisamos nos tornar especialistas em violência e psicologia do mal. Pois o mal da violência é aquilo com que nos confrontamos hoje. Embora a nossa epidemia de violência seja um sintoma sociológico e cultural, claramente exacerbado pelo fácil acesso a armas de guerra, é fundamental e fundamentalmente um problema de saúde mental que deve ser abordado de forma mais eficaz pelos profissionais de saúde mental. Pois esse é o nosso propósito profissional e responsabilidade para com os pacientes e a sociedade.