Questões éticas em cuidados com a saúde

Toda vez que recebemos cuidados de saúde, questões éticas estão incorporadas.

Para explorar esta questão pouco discutida, na entrevista de hoje The Eminents , falei com o Dr. Mildred Solomon, presidente do The Hastings Center, um instituto de pesquisa de bioética em Garrison, NY, que também é professor na Harvard Medical School, onde dirige Fellowship da escola em Ética Médica.

Marty Nemko: se uma pessoa tiver uma doença grave, por exemplo, câncer em fase tardia, o médico – em todas as circunstâncias – divulgar o prognóstico e os prováveis ​​resultados do tratamento? Afinal, algumas pessoas prefeririam viver na ignorância do que com o constante medo de que sua próxima dor seja um sinal de morte iminente.

Mildred Solomon: A maioria das pessoas quer saber a verdade de sua situação, mas bons médicos pedem aos pacientes a quantidade de informações que querem e se prefeririam que outra pessoa, como um membro da família ou um amigo íntimo, seja o principal receptor dessa informação e até mesmo decisão de tratamentos.

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Devo acrescentar que muitos médicos aguardam muito para divulgar um prognóstico grave. Muitos pacientes poderiam salvar o sofrimento desnecessário se entenderam completamente a situação. Por exemplo, eles podem não perceber que escolher uma terceira rodada de quimioterapia só pode encolher um tumor e prolongar o tempo de sobrevivência pouco, se for o caso. Ou talvez não entendam que participar de um ensaio clínico nas últimas semanas da vida pode significar menos tempo com seus entes queridos. É claro que muitos agentes quimioterapêuticos oferecem grande benefício.

Então, se você ou um ente querido está muito doente, considere avisar seu médico que quer a verdade, toda a verdade, por mais assustadora que seja. Isso deve libertar seu médico para falar mais livremente sobre todas as suas opções.

MN: muitos médicos não discutem o custo dos tratamentos. Isso é ético?

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MS: Quando o paciente e a família estão pagando, os médicos devem conversar com os pacientes sobre opções de economia de custos. Os custos médicos são a principal causa de falência dos EUA, mesmo para pessoas com seguro por causa de franquias, co-paga e medicamentos. Como mencionei, existem algumas drogas e intervenções muito dispendiosas, mas marginalmente benéficas, para as quais alternativas muito menos dispendiosas podem existir.

Os médicos foram ensinados durante as idades a "não fazer mal". Devemos contar os danos financeiros entre aqueles que os medicamentos podem infligir, então eu acho que os médicos têm o dever de avisar sobre eles.

MN: Os médicos devem discutir o custo com os pacientes que não têm pele no jogo: quando a companhia de seguros ou o contribuinte estão pagando o custo total ou quase todo, como o Medicaid?

MS: Eu não sou fã de invocar a culpa em pacientes, especialmente entre os doentes, que são vulneráveis. Essas decisões não devem ser feitas ad hoc ao lado da cama. Em vez disso, precisamos de diretrizes nacionais e de sistema de saúde para definir prioridades de alocação de recursos e controlar os custos.

MN: observo que você usou a palavra "diretrizes" em vez de "regras".

MS: Direito, e as diretrizes não devem ser usadas para criar um medicamento para livros de receitas. Os médicos devem manter o seu poder discricionário para aplicar diretrizes com base no paciente na frente deles, e não nas médias estatísticas.

MN: Você acha que os médicos devem discutir os custos com os pacientes que devem pagar de bolso para que não falem. No entanto, você não quer que os médicos discutam os custos com pacientes com baixa e nenhuma remuneração que possam quebrar a nação ?

MS: Devemos criar uma cultura de administração entre o público, mas não pedindo ao paciente que considere o custo dos tratamentos para o sistema durante o encontro clínico. Eu acredito que isso colocaria muito sobre o paciente no momento e lugar errados, e seria contra-fogo, tornando os pacientes desconfiados das recomendações do médico, especialmente qualquer que o médico possa fazer sobre a ineficácia do tratamento posterior. Os pacientes podem pensar que tal recomendação foi feita para economizar dinheiro, não porque o tratamento não tenha sido recomendado.

MN: Mas apenas Como somos instados a dar dinheiro à caridade e a ter um trânsito em massa para reduzir a pegada de carbono da sociedade, mesmo que seja pessoalmente inexperiente, todos os pacientes não devem ser encorajados a pensar globalmente e a atuar localmente em relação aos cuidados de saúde? Em caso afirmativo, especialmente porque os EUA estão com tão grande dívida com os cuidados de saúde como um custo importante, não devemos pedir aos pacientes que considerem se é justo, por exemplo, insistir em um tratamento ineficaz em termos de custo, mesmo algo pequeno como uma ressonância magnética em um caso em que o médico acredita que a radiografia muito mais barata será quase tão precisa em uma pequena fração do custo?

MS: Sim, se feito do jeito certo. As diretrizes nacionais são importantes porque eles respaldam os médicos, pois recomendam as opções de maior valor para seus pacientes.

Além disso, existem abordagens além das diretrizes que envolvem o consumidor, mas não quando são pacientes. Por exemplo, o Value-Based Insurance Design oferece aos consumidores um co-pagamento mais baixo para a escolha de tratamentos com evidências mais fortes de eficácia e maiores co-pagamentos se escolher serviços de baixo valor.

MN: Existem outros importantes dilemas éticos em relação ao relacionamento médico-paciente?

MS: muitos! Quanto tempo você tem?

MN: O que você acha desse argumento sobre o acesso: todos têm direito a um nível básico de cuidados, mas as pessoas que pagam no sistema devem ter direito a um nível superior, por exemplo, uma maior escolha de médicos e hospitais ou um tratamento Isso é apenas marginalmente mais eficaz e custa mais.

MS: Se os pacientes querem mais do que é coberto pelo pacote padrão e eles podem pagar, eles devem ter o direito de comprá-lo. O truque é determinar o que está no pacote padrão e até agora, nossa sociedade resistiu a ter esse tipo de ampla conversa pública.

Eu acredito que seja qual for o pacote padrão, não deve basear-se na capacidade de pagamento e que o saudável deve subsidiar o doente através do seguro combinado por altruísmo e porque faz sentido: nenhum de nós sabe quando precisamos da ajuda , então é importante ter um do outro. Isso descreve o tipo de nação em que eu gostaria de viver.

MN: há crescente aceitação de cuidados paliativos e hospícios. Existem sérios problemas éticos associados a esses?

MS: uma questão é que mais médicos devem começar a consultar seus pacientes em serviços de cuidados paliativos muito cedo, após o diagnóstico de uma doença grave e avançada. Os cuidados paliativos não são apenas para pessoas com uma condição terminal. Não é hospício. É para qualquer pessoa com uma doença progressiva, crônica ou grave que deseja um excelente gerenciamento de dor e sintomas e um planejamento de tratamento cuidadoso. Mais médicos devem começar a encaminhar os pacientes para os serviços de cuidados paliativos, o que facilitaria uma abordagem de equipe para o atendimento do paciente.

Hospice é um programa totalmente diferente, especificamente para aqueles com um prognóstico terminal de seis meses. A boa notícia é que mais e mais americanos estão fazendo uso desse benefício e morrendo dentro de hospício. A má notícia é que tantos pacientes que recebem cuidados paliativos ou hospícios obtêm apenas alguns dias antes de morrer, perdendo assim muitos benefícios desses programas.

MN: Califórnia recentemente se juntou a Oregon, Washington e Vermont ao aprovar legislação de direito a morrer. Montana conseguiu a legalização através de seus tribunais e o Novo México está em um processo similar. Existe um modelo nacional ideal?

MS: A maioria dos defensores da legalização concorda com o modelo de Oregon, em que se baseiam as leis da Califórnia, Washington e Vermont. Posso mencionar que o Oregon estuda a implementação da lei e emite um relatório anual. Constatou consistentemente que a maioria das pessoas que optaram pelo médico que ajudava a morrer já estava em hospício. Essa é uma boa notícia para as pessoas que se preocuparam que seria usado em populações mais vulneráveis ​​ou em indivíduos menos apropriados.

Um outro ponto: a lei de Vermont protege o processo de monitoramento após alguns anos. Acho que isso é infeliz. Estados que legalizam a prática devem, como Oregon, se comprometerem a estudá-lo continuamente para evitar efeitos adversos.

MN: Foi argumentado que, uma vez que atingiu uma certa idade, diga 80, o sistema de saúde deve pagar apenas pelos cuidados paliativos. Alguns, como o filósofo Michael Scriven, dizem que temos mesmo o dever de morrer para economizar custos e melhorar o acesso ao já sobrecarregado sistema de saúde, em que, cada vez mais, simplesmente não haverá suficientes médicos, hospitais, etc. por aí. O que você acha?

MS: Eu discordo completamente. Eu não acho que a nação mais rica da história humana precisa estabelecer limites de idade no tratamento, e muito menos encorajar os anciãos a se matarem para salvar o dinheiro do sistema.

Precisamos reduzir os custos dos cuidados de saúde, mas essa não é a maneira de fazê-lo. Em vez disso, devemos investir em avaliações de tecnologia e estudos de custo-eficácia e discutir de forma transparente o que devemos priorizar para que possamos decidir com sabedoria o que o sistema deve pagar. Atualmente, o Congresso dos EUA proíbe o Centro de Serviços Medicare e Medicaid de levar em consideração os dados de custo-eficácia ao tomar decisões de reembolso. Comecemos por mudar isso antes de começar a dizer aos idosos que existem tratamentos que não podem ter. Vamos também garantir que os provedores de cuidados de saúde tenham conversas mais francas com os pacientes sobre quais tratamentos são mais propensos a melhorar suas vidas e que podem simplesmente prolongar o sofrimento sem benefício proporcional.

MN: Há algo mais que você gostaria de adicionar?

MS: melhorar os cuidados de fim de vida, garantir que os pacientes compreendam suas opções e projetar cuidados de saúde que atendam às necessidades das pessoas de forma acessível são questões importantes que não devem ser resolvidas apenas por especialistas. Precisamos de uma discussão pública robusta. Obrigado por compartilhar esses problemas com seus leitores.

A biografia de Marty Nemko está na Wikipédia. Seu novo livro, seu 8, é The Best of Marty Nemko.