Relativamente falando, não é absolutamente verdade

Repensando os estudos sobre o tratamento do comportamento suicida e depressão.

Diga-me que você pode reduzir meu risco de algo horrível acontecendo comigo em 100% comparado ao que estou fazendo atualmente, e eu sou todo ouvidos. Mostre-me um estudo que diz que uma nova abordagem ou tratamento melhora as chances de escapar da doença em 50% em comparação com uma intervenção padrão e estou impressionado. Cinquenta e cem são grandes números e não posso ser culpado por querer o que está sendo oferecido.

Mas em ambas as afirmações oferecidas acima há duas palavras importantes que precisam nos dar uma pausa: “comparado a”. É muito comum que os comunicados de imprensa do centro de saúde acadêmico e manchetes de mídia declarem “Novo tratamento reduz o risco de X em 50”. Nós somos sugados e apenas lendo o estudo em si, sobre o qual esta declaração é baseada, temos uma percepção real de quanto melhor podemos esperar.

Vejamos dois relatórios recentes, um em que se diz que uma intervenção reduz o risco de suicídio em 50% e outra em que um teste genético supostamente pode aumentar a probabilidade de uma pessoa com depressão responder a um medicamento antidepressivo específico em 30%. . Ambas envolvem questões de saúde mental, mas o problema em discussão aqui é disseminado em todos os relatórios de notícias de saúde.

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Fonte: Shutterstock

Prevenir o suicídio está muito presente na mente de todos ultimamente, por isso não é de surpreender que um estudo de uma intervenção de prevenção do suicídio que mostre resultados positivos tenha atraído grande atenção da mídia. No estudo, liderado por um renomado pesquisador suicida da Universidade de Columbia, as pessoas que visitaram um departamento de emergência do Hospital Veterans Affairs (DE) com “preocupações suicidas” receberam uma intervenção chamada SPI (Safety Planning Intervention) e um acompanhamento ou tratamento por telefone. como sempre. SPI é uma intervenção breve que se concentra em estratégias para lidar com pensamentos suicidas. Dos 1186 pacientes que receberam SPI no ED mais telefone de acompanhamento, 36 passou a exibir “comportamento suicida” ao longo dos seis meses de follow-up, em comparação com 24 de 454 pacientes no grupo de comparação. Os resultados do estudo são declarados claramente no artigo da seguinte forma: “O SPI + [SPI mais acompanhamento por telefone] foi associado a 45% menos comportamentos suicidas no período de 6 meses após a visita ao DE em comparação com os cuidados habituais.” SPI + os pacientes também tiveram o dobro da taxa de engajamento em tratamento de saúde mental após a consulta de emergência.

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Não pretendemos, de forma alguma, criticar a mídia por enfatizar a importância da prevenção do suicídio. Manchetes informando que a Intervenção de Planejamento de Segurança reduziu o comportamento suicida em quase metade da atenção recebida corretamente. Mas vamos olhar um pouco mais de perto os dados reais.

Dos pacientes na intervenção SPI +, 3,03% passaram a exibir alguma forma de comportamento suicida. Essa taxa foi de 5,29% entre os pacientes do grupo de comparação. Então a diferença relativa é de cerca de 50%. Mas a diferença absoluta é de apenas 2,26%, o que significa que apenas um pouco mais de 2% dos pacientes que relatam um DE em uma crise suicida realmente se beneficiarão do SPI.

Outra maneira de analisar isso é calcular algo chamado “número necessário para tratar” (NNT), que nos informa quantos pacientes precisam ser tratados com uma intervenção em estudo para causar impacto em uma pessoa. Esse número para o estudo SPI é 44,43. Isso significa que quase 45 pacientes com pensamentos ou comportamentos suicidas que chegam ao departamento de emergência precisariam receber SPI + para que um paciente tivesse uma chance reduzida de comportamento suicida adicional em comparação com os cuidados habituais. Geralmente, um NNT maior que 10 é considerado de significância clínica limitada ou ausente.

Existem vários outros detalhes sobre o estudo que merecem consideração. Este não foi um ensaio clínico randomizado; pacientes em um conjunto de EDs receberam o SPI e em outro conjunto receberam cuidados habituais. Se houver diferenças sistemáticas entre os pacientes que visitam esses DEs, isso pode influenciar os resultados. Apenas um estudo randomizado poderia resolver esse problema. Além disso, o artigo não diz se algum dos pacientes do estudo realmente morreu por suicídio. Finalmente, exatamente o que se entende por “comportamento suicida” não é claramente explicado, então é possível que uma série de severidade esteja envolvida. Não sabemos, portanto, se o SPI realmente impede que pessoas seriamente doentes se matem.

Nós nos concentramos nessas limitações do estudo, mas é importante enfatizar que o estudo em si é de grande interesse e importância para o campo de pesquisa do suicídio. Como apontamos em um post no mês passado, é extremamente difícil prever quem tentará o suicídio, tornando muito difícil impedir que os indivíduos tentem se matar. Temos muito poucas ferramentas para reduzir o risco de suicídio, e qualquer coisa que possa ser melhor do que o cuidado usual é promissora e precisa ser desenvolvida. E também não estamos criticando os pesquisadores do estudo; eles foram bastante transparentes no artigo sobre os resultados e limitações do estudo.

Nossa preocupação com este estudo é a maneira como foi relatado. Conforme observado na Health News Review, agências de notícias como a NPR enfatizaram o risco relativo de 50%, fazendo com que a intervenção parecesse muito mais eficaz do que realmente é.

Escolhendo o remédio certo

Podemos ver o mesmo problema com outro estudo amplamente relatado, este envolvendo psicofarmacologia. Neste caso, outro ilustre pesquisador, John Greden, da Universidade de Michigan, apresentou um resumo de um estudo na reunião anual da Associação Americana de Psiquiatria que testou os benefícios potenciais do uso de um teste genético para prever a qual medicação antidepressiva uma pessoa com a depressão pode responder melhor. Médicos tratando um conjunto de 560 pacientes foram randomizados para usar os resultados do teste genético para orientar a escolha da medicação antidepressiva, enquanto os clínicos tratando um conjunto de 607 pacientes foram randomizados para o tratamento usual e não receberam resultados de testes genéticos.

Usando uma escala de classificação padrão que quantifica a gravidade da depressão, os resultados do estudo mostraram que, em comparação com o tratamento usual, o uso do teste genético para guiar a medicação antidepressiva resultou em uma melhora de 30% na resposta medicamentosa e uma melhora de 50% na remissão completa de depressão após oito semanas de tratamento. As diferenças entre os grupos ainda eram aparentes em 24 semanas.

Em um comunicado de imprensa, a empresa que fabrica o teste genético chamou o estudo de “marco” e explicou que o teste “pode ajudar um clínico a entender como a composição genômica única de um paciente pode afetar certas drogas psiquiátricas”.

Esta é uma informação potencialmente importante porque dependendo do estudo que você olha, até 70% das pessoas com depressão não respondem ao primeiro medicamento antidepressivo que tentam. Esses pacientes geralmente são transferidos para outras drogas e pode levar muitos meses até que um tratamento efetivo seja finalmente encontrado. Há um grande interesse em toda a medicina agora em determinar se a composição genética única de um indivíduo pode influenciar quais drogas específicas funcionarão para essa pessoa. Assim, usar um teste genético que aumenta em 50% a chance de se tornar livre de depressão pode poupar meses de angústia aos pacientes.

Mas os resultados reais do estudo não são exatamente tão brilhantes quanto o comunicado de imprensa da empresa, as declarações do autor do estudo ou a cobertura da mídia sobre isso sugerem. Vejamos os resultados de 8 semanas a partir dos quais a melhoria de 50% na estatística de remissão é derivada. No grupo randomizado para usar o teste genético, 15,5% dos pacientes alcançaram remissão completa. No grupo randomizado para o tratamento usual, 10,1% atingiram remissão completa. Sim, essa é uma diferença relativa de 50%, mas também é apenas uma diferença absoluta de 5,2%. Para resposta, o que significa ficar melhor, mas não completamente livre de depressão, a diferença relativa foi de 30% e a diferença absoluta foi de 6,1%.

Tanto a remissão como as diferenças de resposta entre os grupos são estatisticamente significativas, mas são clinicamente significativas? Acontece que depois de oito semanas de tomar um medicamento antidepressivo, muito poucos pacientes realmente responderam ou alcançaram a remissão completa em qualquer grupo e aqueles cujos médicos usaram o teste genético tiveram apenas um benefício muito pequeno. E, em uma terceira medida, a melhora nas pontuações na escala de avaliação da depressão entre a linha de base e oito semanas de tratamento, o teste genético e os grupos de tratamento usual não apresentaram diferença estatisticamente significativa.

Mais uma vez, somos gratos à Health News Review, que em uma reportagem sobre o teste genético observa que “embora os danos causados ​​por um esfregaço bucal [usado no teste genético] sejam improváveis, há um dano potencial em enquadrar os resultados dos testes genéticos. guiando a escolha de um antidepressivo em detrimento de outro. Os pacientes podem se concentrar apenas nas opções farmacêuticas, excluindo as não farmacêuticas. ”Diversas psicoterapias baseadas em evidências, por exemplo, demonstraram ser tão eficazes no tratamento da depressão quanto a medicação antidepressiva. Dizer às pessoas que um “estudo de referência” agora pode informar seus médicos de que antidepressivos funcionarão especificamente para eles faz parecer que a terapia com antidepressivos é rotineiramente mais bem-sucedida do que realmente é.

Mais uma vez, não estamos chateados que este estudo foi feito, ou os resultados apresentados em uma reunião científica. Em vez disso, estamos preocupados com o modo como a indústria, os cientistas e a mídia apresentam os resultados dos estudos científicos. É preciso ler muito as “letras miúdas” para concluir que, embora o teste genético possa ser de imenso interesse científico, não ajudará muitos pacientes com depressão neste momento e pode não valer a pena o custo.

Nem a breve intervenção do departamento de emergência nem o teste genético provavelmente terão muito impacto na saúde e no bem-estar da maioria das pessoas que sofrem com pensamentos suicidas e depressão no curto prazo. Mas se as pessoas com essas condições e suas famílias são tomadas por relatos exagerados do que realmente foi encontrado em estudos sobre eles, haverá inevitavelmente desapontamento e raiva. Relatar apenas os riscos e benefícios relativos exagera os benefícios de muitos resultados e pode levar as pessoas a ficarem desconfiadas do que os cientistas afirmam estar aprendendo.

As manchetes que afirmam que “Intervenção Breve Pode Ter um Pequeno Impacto nos Comportamentos Suicidas” ou “Um Teste Genético Pode Apontar para Pequenas Pistas Sobre Qual Antidepressivo para Tentar” não soam muito dramáticas, mas são mais precisas do que as que estão por aí. Riscos e benefícios relativos, então, não nos dizem a magnitude de um achado ou seu significado clínico. Precisamos sempre saber quais são os riscos e benefícios absolutos de qualquer nova intervenção ou teste. E isso significa que “relativamente falando” não nos dá a verdade absoluta.