No mundo real da medicina, "grandes economias" são raras. A maioria dos pacientes que você espera morrer vai morrer, e aqueles que experimentam parada cardíaca ou código raramente sobrevivem. O Sr. GR é o mais próximo que vi uma exceção para ambas as regras, e sua história ilustra o melhor, mas também o pior do que nosso sistema de saúde atinge.
Conheci o Sr. GR na sala de emergência (ER). Como o IC cardíaco residente de plantão, fiquei urgentemente paginado no ER para uma "ativação do laboratório de cateterismo". O "laboratório de cateterismo cardíaco" (laboratório de cateterismo cardíaco) é onde os cardiologistas balão e stent as artérias abertas usando instrumentos flexíveis chamados cateteres. Uma "ativação do laboratório de cateterismo" é uma chamada de emergência colocada quando um paciente é suspeito de ter um ataque cardíaco agudo. Desde o momento em que o vi, soube que as chances de recuperação do Sr. GR eram escassas. Ele foi "descoberto" por serviços médicos de emergência (EMS) sem pulso, chocado de volta à vida e depois intubado na chegada ao ER. Uma vez estabilizado, obteve-se um EKG estatístico. O diagnóstico instantaneamente tornou-se claro. Do outro lado da sala, as "lápides" podiam ser vistas marchando em suas EKG – ondas elétricas côncavas e descendentes que são sinais reveladores de um grande ataque cardíaco.
Minha equipe foi chamada, e ele foi levado de forma emergente para o laboratório de cateterismo. (Foto uma maca que atravessa corredores cheios de gente, me bateu contra a parede em cada canto afiado.) Após a fiação de uma série de cateteres através de sua virilha, os cardiologistas encontraram um bloqueio "apertado" de sua artéria LAD, que alimenta a maior parte do suprimento de sangue para o coração, e abriu-o com um stent metálico. Ainda no ventilador, ele foi então transferido para a UTI cardíaca, onde infundimos água gelada pelo nariz em seu estômago para esfriar a temperatura do corpo do núcleo até 32 graus C (89.6 graus F). Seu coração e seus pulmões foram estabilizados, mas após quase 10 minutos sem fluxo sanguíneo adequado para o cérebro, não havia como saber se ele faria uma recuperação significativa.
Vinte e quatro horas depois, ele foi gradualmente reaquecido. No dia seguinte, nós desmamamos os sedativos pesados que nos permitiram esfriá-lo e respiramos. Gradualmente, hora a hora, ele mostrou sinais de vida. Ele começou a respirar por conta própria e fazer movimentos propositados. No dia seguinte, ele seguiu comandos simples, balançando os dedos dos pés e apertando nossas mãos, e foi retirado do ventilador. Ele começou a conversar, dando respostas simples "sim" e "não". No momento em que minha rotação na UTI cardíaca acabou, começamos a falar sobre transferi-lo para uma instalação de reabilitação. A extensão de sua recuperação neurológica permaneceu para ser vista – enquanto ele estava falando, ele parecia ter uma memória limitada de curto prazo (todos os dias tivemos que reorientá-lo a lugar e hora) e sua mãe lamentou que ele não parecia reconhecê-la . Mas ele estava muito vivo e melhorando dia a dia.
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É difícil transmitir o quão notável é a história dele. Mesmo que eu esteja em medicina, não posso deixar de me maravilhar, não só na nossa capacidade técnica, literalmente, trazer esse homem de volta da morte, mas também em nossa execução bem sucedida e atempada de um conjunto incrivelmente complicado de tarefas. Aqui está uma breve reconstrução das primeiras horas do caso:
10.06 AM: Paciente descoberto por estranhos. 9-1-1 chamou a preocupação de "apreensão".
10:11 AM: EMS na cena. Monitor cardíaco colocado, fibrilação ventricular detectada. Paciente chocado. Ritmo normal restaurado.
10:18 AM: A ambulância chega no ER Paciente intubado, linha central colocada. EKG obtido. Cateterismo ativado.
10:41 AM: Paciente no laboratório de cateterismo. O bloqueio da artéria coronária identificou e tornou-se aberto.
11:15 AM: Paciente na UTI cardíaca. Refrigeração iniciada.
Encadernando essa série de eventos, exigiram vários sistemas de cuidados. Os espectadores que testemunharam o colapso do paciente tiveram que reconhecer sua doença crítica e saber chamar 9-1-1. EMS precisava estar imediatamente disponível e o atendimento telefônico adequadamente triaged como uma emergência médica. A equipe de ambulância teve que ter o equipamento certo e o treinamento certo para colocar imediatamente um desfibrilador, reconhecer um ritmo cardíaco com risco de vida e causar choque elétrico. O ER teve que estabilizar rapidamente o paciente e, em meio a uma situação caótica, reconhece um ataque cardíaco agudo. O laboratório de cateterismo teve que dispor do equipamento e da equipe para receber imediatamente o paciente e proceder à angiografia. O hospital teve que ter um protocolo de resfriamento e o equipamento e a equipe adequados para iniciá-lo (no nosso hospital, pagando "COOL").
Uma quebra em qualquer uma das etapas acima teria mudado drasticamente o curso desse paciente. Os dados são claros: a cada minuto, o paciente está sem entrega adequada de oxigênio aumenta o risco de dano cerebral permanente e morte. "O tempo é cérebro". Mas, para cada história de sucesso como o Sr. GR, há muitos mais, não terminem bem. Como alguém que pratica o remédio, essas rupturas não são difíceis de imaginar. Os espectadores pensam que o paciente apenas "desmaiou" e demora em ligar para o 9-1-1. Há um tráfego pesado no caminho para o hospital. O ER está ocupado com um paciente com trauma e um EKG não é encomendado no tempo. É o meio da noite e a equipe de laboratório de cateter leva mais de uma hora para se montar. O resfriamento não é iniciado porque o equipamento certo não está disponível. Que todas essas partes móveis e imperfeitas se juntaram para ajudar o Sr. GR é quase milagroso.
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Durante a semana que passei a cuidar do Sr. GR, tive a oportunidade de aprender mais sobre ele de sua família. Embora ele tivesse um emprego e um seguro de saúde, o Sr. GR não tinha um médico regular. Ele era um fumante de toda a vida e bebia 5-6 cervejas nos finais de semana. Ele sofreu pressão arterial alta, mas nunca começou a tomar medicamentos para isso. Além disso, nos últimos 4 meses, ele estava reclamando de episódios de dor abdominal que foram provocados pelo esforço. Ele havia procurado cuidados em um hospital local em mais de uma ocasião, mas foi informado de que ele tinha azia e prescreveu um antiácido. Em retrospectiva, essa dor abdominal era provavelmente a primeira salva do ataque cardíaco que quase reivindicava sua vida.
Eu não culpo o hospital externo por diagnosticar erroneamente sua dor abdominal. A dor abdominal é comum e é difícil saber como o Sr. GR apresentou naquele momento. Cada vez que ele foi ao local ER ele provavelmente viu um médico diferente. Os ERs são melhor concebidos para lidar com emergências; Problemas médicos crônicos e refratários geralmente escorregam pelas rachaduras. Em um escritório de atenção primária, ele pode ter sido inicialmente diagnosticado com azia também. Mas se seus sintomas se agravassem apesar dos medicamentos apropriados, o médico de atenção primária teria mais probabilidade de voltar a visitar o diagnóstico inicial. Ele ou ela também abordou seus fatores de risco controláveis para doença cardíaca coronária, incluindo uso de tabaco e hipertensão.
O Sr. GR em muitos aspectos tipifica os maiores problemas com nosso sistema de cuidados de saúde. Nosso sistema de cuidados de saúde é projetado e é realmente melhor em cuidados agudos. Isso está subjacente à nossa capacidade de coordenar e executar a incrivelmente complexa série de etapas necessárias para ressuscitar o Sr. GR. No entanto, para todos os nossos cuidados especializados e agudos, ainda não conseguimos descobrir como oferecer saúde primária e preventiva. Podemos chocar, intubar e pessoas de catáteres que apresentam parada cardíaca em menos de 90 minutos, mas não podem fazer com que os pacientes vejam um médico regular, tomem seus medicamentos e acompanhem quando não estão indo bem.
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Não quero descartar o que fizemos pelo Sr. GR na semana passada. Em vez disso, nosso sucesso em seu caso me encoraja a acreditar que, com a ciência correta e os recursos adequados, podemos melhorar a entrega de saúde primária e preventiva. Parece-me que sonho não apenas de um sistema de cuidados de saúde que lida perfeitamente com emergências médicas, mas de uma que não precisa. Afinal, o melhor salvamento não é necessário fazer uma salvação.
– Shantanu Nundy, MD
Copyright Shantanu Nundy, MD
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