Nenhum modelo teórico científico está completamente separado dos valores da sociedade e do poder de seu tempo e lugar. Nassir Ghaemi e eu pedimos aos editores da Psychology Today para começar um blog Cross-Talk. Eu estava disposto a começar por acompanhar algo que Nassir escreveu sobre "verdade" em psiquiatria (a citação é adicionada por mim) em uma publicação anterior sobre questões de conflito de interesse em psiquiatria
Por causa do registro, aqui está o que Nassir escreveu: "Para mim, o cerne da maior parte disso é como entendemos a ciência. A ciência não é sobre pontos de vista adversários que competem uns com os outros e, de fato, se gloriam em tal confronto – como, por exemplo, na lei, ou na teoria política da democracia (forças compensatórias). Na ciência, realmente acreditamos que existe uma verdade, e precisamos encontrar e falar a verdade. Este não é o mesmo, por sinal, como sendo "equilibrado", uma frase comumente usada em nossos debates atuais sobre conflitos de interesse; não se pode "equilibrar" a verdade: a verdade é a verdade. Se eu mostrar na minha pesquisa que o nível de lítio de 5.0 matará os pacientes, não é responsabilidade de ninguém, nem de todo apropriado, que outros tentem fazer pesquisas que mostrem que um nível de lítio de 5.0 é seguro. Infelizmente, muito do nosso pensamento sobre tais assuntos está coberto de um pós-moderno moderno, com pressupostos profundamente sobre a relatividade da verdade. "
Para a vida de mim, eu nunca entendi o que o pós-modernismo significava na arte e na arquitetura. Não foi até que eu lecione Moving Beyond Prozac pelo psiquiatra da NYU, Bradley Lewis, que finalmente consegui. Eu não tinha percebido todos esses anos em minha preocupação com o poder do DSM e da psiquiatria biológica que, filosóficamente, eu poderia ser um pós-modernista. Eu pensei que eu estava sendo um bom pediatra comportamental para reconhecer o poder do temperamento inerente da criança (o fator da natureza) e o poder dos sistemas familiares e educacionais (o fator de criação) no comportamento de enquadramento como um problema da maneira mais precisa e ética (itálico intencional – cheque mais tarde).
Eu estava totalmente comprometido com o modelo biopsicossocial de George Engel de saúde e doença. É por isso que, quando Nassir começou a descrever o modelo em seus escritos e livros, fiquei intrigado o suficiente (porque ouvi dizer que Nassir era inteligente e ele é) para verificá-lo. Eu disse a ele que leio seu livro, Conceitos de Psiquiatria, e não entendi. Parecia geral como uma defesa dos duques múltiplos que compõem o Departamento de Psiquiatria em Harvard. De qualquer forma, sobre o que é sobre todo o pós-modernismo, especialmente no que diz respeito à psiquiatria e saúde mental e doença?
Tanto quanto eu entendo, o "modernismo" representou um ideal pós-iluminação, principalmente o século XIX, que postula respostas específicas a problemas não só na ciência, mas na vida. Tudo o que é necessário são questões específicas e modelos precisos "científicos" para as respostas. A ciência neste caso é representada por uma noção de experimentação de teste e erro imparcial. No entanto, no início do século XX, filósofos e críticos começaram a desafiar a universalidade e a rigidez do ponto de vista modernista. Eles reconheceram que nenhum padrão (científico ou de outra forma) opera em um vácuo social / de poder e que as teorias predominantes refletem mais frequentemente a sociedade e o poder de seu tempo – o que até recentemente no pensamento ocidental era a província de indivíduos ricos, mais velhos e brancos ( Como eu).
Eu apresentaria a Nassir que os aspectos mais fundamentais de qualquer sistema teórico (aqui DSM III) também são mais desafiáveis. Ei, o DSM III, na sua forma mais básica, foi uma grande melhoria em relação à "verdade" anterior do DSM II (que na melhor das hipóteses, em sua confusão poderia ser pelo menos ignorada). Mas o diagnóstico no DSM III foi categórico (ou você teve ou não) e baseado individualmente – um grande problema para um cara como eu lidando principalmente com os problemas das crianças que se apresentam ao mundo adulto. Todos sabem que a maioria dos problemas, no mínimo, nas crianças (mas em adultos também) são de natureza dimensional e como você pode deixar de fora os efeitos da família, escola e vizinhança no comportamento das crianças. Por enquanto, não vou mais longe nas minhas críticas ao DSM III. Eu quero avançar para trabalhar sob sua ditadura.
Muito rapidamente (como planejado, eu acredito) o DSM III assumiu um brilho biológico e concreto. Esses distúrbios, principalmente o trabalho de grupos "especialistas" (homens mais velhos e brancos com poder), não eram mais construções teóricas, mas entidades reais "reais" (com apenas um mínimo de prova). Eu acredito que a psiquiatria organizada (poder novamente) estava procurando desesperadamente uma maneira de manter seu poder dentro do estabelecimento médico muito poderoso. Levou a copiar o "modelo médico", que conferiu muitos benefícios à sociedade (e aos médicos), mas também possui grandes falhas éticas, em vez de levar o resto da medicina a um modelo biopsicossocial mais completo e ético.
A palavra ética surge novamente. Deixe-me explicar. Quando um modelo de diagnóstico se concentra no indivíduo, os fatores socialmente opressivos que comprometem a saúde são ignorados. Quando se ignora a pobreza, a violência, o preconceito, etc., trata-se essencialmente das vítimas da sociedade (e talvez a sua vulnerabilidade genética ao estresse). Certamente, em casos extremos, os fatores sociais / ambientais terão um papel, mas o paciente ainda tem um problema. Assim, uma criança com hipertensão tardia no desenvolvimento com um distúrbio convulsivo provavelmente possui problemas neurológicos claros e deve ter acesso, talvez imediatamente à medicação.
Mas a grande maioria dos pacientes que se apresentam aos médicos sob a curva dimensional de forma de sino tem problemas menos graves. Eu usei esse exemplo muitas vezes, para explicar minha hesitação em prescrever imediatamente Ritalin para crianças que são apenas moderadamente a moderadamente hiperativas. Eu comparado isso com um médico que opte por continuar a reidratar, por via oral ou intravenosa, crianças que sofrem de diarréia e desidratação, ignorando uma fábrica a montante que pode estar poluindo o rio e causando a doença. No mínimo para tratar apenas a desidratação e não falar e tentar abordar a causa (ou pelo menos um fator contribuinte para a doença), o médico torna-se cúmplice com fatores hostis aos seus pacientes. Este modelo individual do DSM é mais importante dessa cumplicidade, especialmente quando se trata de lidar com os problemas das crianças (ADHD, bipolar, seja o que for).
Além disso, o "modernismo" do DSM III, essa "verdade" a que Nassir se refere, pretende tornar qualquer modelo desafiador ou contraditório "não científico" e indigno dos interesses dos cientistas reais. É aqui que o modelo torna-se arrogante e totalitário para um praticante como eu. Embora eu possa adicionar o verdadeiro poder prático do DSM III (IV e além), tem sido seu valor como um sistema de cobrança para terceiros pagadores penais.
Sim, um alto nível de lítio definitivamente vale a pena prestar atenção. Ritalin definitivamente "funciona" (pelo menos no curto prazo). Nada disto é desconfiado ou sem importância. Mas as bases que o tornam importante são potencialmente opressivas e limitadas. Mais uma vez eu falo da posição de trinta anos de lidar com problemas infantis. Mas quando Joe Biederman e a empresa falam (com o poder das empresas farmacêuticas Fortune 500 que apoiam a plataforma), minhas preocupações se encaixam em um dedal em comparação com seu oceano de poder.
Eu concordo com Nassir, que as soluções pós-modernas para a psiquiatria são muito confusas para serem práticas, mas acho que os poderes da psiquiatria organizada poderiam fazer mais para reconhecer o contexto e os aspectos psicossociais do comportamento. Foi ótimo ler o prefácio de Robert Spitzer (o pai do DSM III) para Horowitz e The End of Sadness de Wakefield. Do mesmo modo, estou intrigado por que Paul McHugh seja mencionado como co-autor da versão em brochura dos Conceitos de Psiquiatria de Nassir (houve algumas mudanças). Conheço Paulo como um dos curmudgeon mais sensíveis do estabelecimento psiquiátrico.
Então, lá – uma primeira passagem em uma discussão pública sobre o que pode parecer um tema esotérico para muitos de vocês, mas eu acredito que é fundamental para o curso de saúde mental e doença do nosso país – pelo menos até os limites que os poderes que permitem Nós profissionais para ter alguma influência sobre esse curso. Estou muito interessado ouvir o que Nassir pensa.
